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ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO

Roberto García García - Médico Traumatólogo Ortopedista
Febrero de 2022

El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente que se ocasiona por la desviación del pie al ir caminando, al correr, dar un salto o en actividades deportivas. La severidad del cuadro dependerá de la carga que soporta el tobillo y la velocidad en el mecanismo de producción al momento de la lesión; de esta forma, el esguince sufrido al saltar de alguna altura considerable, es más grave que si se desvía el tobillo al ir caminando. Las molestias, los hallazgos en la revisión y el tratamiento a necesitar, van a depender del grado de lesión.

Un esguince de tobillo es “el estiramiento o desgarro parcial o total de uno o más ligamentos de la articulación del tobillo, provocado por un movimiento de torsión involuntario que excede los límites normales de movilidad de la articulación”.

Considerando que el esguince más frecuente es el lateral, nos centraremos en este tema.

Algo de anatomía del tobillo….

La región del tobillo comprende el extremo distal de la tibia y el peroné (también llamado “fíbula”) y su superficie articular con el astrágalo (o “talus”) formando la articulación tibio-peroneo-astragalina.

No obstante, en Traumatología y Ortopedia, para el estudio de las lesiones de esta zona, la región del tobillo se divide en dos partes: el pilón tibial, que es la meta-epífisis tibial distal y la región maleolar, que incluye el maléolo tibial o medial y el peroneo. (figura 1)

Esta división quirúrgica se debe a la diferencia en los tipos de fractura que se presentan, sus mecanismos de producción y el tipo de tratamiento requerido para su solución.

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 1

Figura 1. Radiografía frontal (AP) de la región del tobillo. Las lesiones del tobillo propiamente dichas, son las que se presentan en la zona maleolar. MP-maléolo peroneo o lateral, MT- maléolo tibial o medial.

En la región maleolar se encuentran los ligamentos como medios de unión entre la tibia (lado medial) y el peroné (lado lateral), con los huesos del retropié (astrágalo y calcáneo); en la zona del pilón tibial están los ligamentos sindesmóticos uniendo la tibia al peroné en su parte distal conformando la sindesmosis tibioperonea. (figura 2)

Los ligamentos laterales consisten en 3 haces que de adelante atrás son: peroneo astragalino anterior (LPAA), peroneo calcáneo (LPC) y peroneo astragalino posterior (LPAP).

Los ligamentos sindesmóticos comprenden principalmente los haces, anterior y posterior.

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 2.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 2.B

Figura 2.  A) Radiografía en AP mostrando los tres haces de ligamentos del tobillo: mediales, laterales y sindesmóticos. B) Dibujo del tobillo en lateral. LPAP-peroneo astragalino posterior, LPAA-peroneo astragalino anterior, LPC-peroneo calcáneo.

Las dos lesiones más frecuentes del tobillo se presentan en la zona maleolar:
  1. Esguinces. 
  2. Fracturas.
    • Los esguinces afectan con mayor frecuencia a los ligamentos de la parte lateral, seguidos del medial y los de la sindesmosis tibioperonea.
    • Un gran porcentaje de fracturas tienen el mismo mecanismo de producción del esguince lateral, pero con un mecanismo de alta energía.

ESGUINCE LATERAL

Se provoca por una inversión forzada y repentina del tobillo (“torcedura”) al ir caminando o en los deportes. Al desviarse el tobillo, lo más frecuente es que se acompañe de flexión plantar (apoyando más la punta del pie que el talón), lesionándose el LPAA por tener su inserción por la parte anterior del tobillo; si lo hace en dorsiflexión, con mayor apoyo del talón (menos frecuente), se lesiona el LPC insertado en la parte medial-inferior del tobillo. El LPAP es muy resistente y por su posición posterior en el tobillo, muy rara vez se lesiona.

La severidad del esguince depende tanto de la intensidad de la carga sobre el tobillo, como de la velocidad de la acción: una carga leve al doblarse el tobillo (al ir caminando), provocará un esguince leve, una carga mayor (por dar un brinco o ir corriendo) provoca un esguince de segundo o tercer grado. Cuando el mecanismo es de alta energía puede producir una fractura por inversión. (figura 3)

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 3.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 3.B

Fig 3. A) Inversión del tobillo en ligera flexión plantar. B) En un esguince de tercer grado se rompe el LPAA Y LPC.

Clasificación

La clasificación típica del esguince depende de la severidad de la lesión del ligamento; en el esguince del ligamento colateral externo del tobillo, por contar con tres haces separados, se hace referencia al número de fascículos lesionados de los tres ya mencionados (clasificación de Sangeorzan).

TIPO I           Distensión ligamentaria de los tres haces, sin laxitud articular.

TIPO II          Rotura total del LPAA y parcial del LPC, con laxitud moderada. LPAP íntegro.

TIPO III         Rotura completa LPAA, LPC y la cápsula que ocasiona franca laxitud e inestabilidad.

Cuadro clínico (1-5)

Síntomas. Los síntomas y signos se encuentran en la parte lateral y anterior del tobillo.  El síntoma más común es el dolor con intensidad variable que puede ser punzante y que aumenta con la movilidad, hay edema variable y puede observarse un cambio de coloración y hematoma de rápida aparición. En casos severos hay incapacidad para caminar y para mover el tobillo.

Los signos presentes dependerán de la severidad de la lesión y tipo de esguince:

  • En el esguince de primer grado, el dolor y edema son leves y el paciente puede caminar. No se detectan datos de inestabilidad ni trastornos de la función.
  • En el de segundo grado, el dolor es de mayor intensidad y aumenta con la carga de peso, lo que hace que le paciente evite apoyar la extremidad lesionada al caminar; hay edema, equimosis y limitación funcional de intensidad moderada. No obstante, el paciente sí es capaz de dar al menos cuatro pasos.
  • En el de tercer grado, el dolor, edema, equimosis, deformidad y alteración de la función son severos ocasionando incapacidad para el apoyo y la marcha. Existen datos clínicos de inestabilidad del tobillo. (figura 4)
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 4.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 4.B

Fig 4. Cuadro clínico en un esguince lateral de tobillo. A) De primer grado con edema leve. B) De segundo grado, se observa equimosis submaleolar.

Signos. El signo de la “cáscara de huevo” (o de McKenzie, que es una pequeña área de aumento de volumen, ovoide y bien delimitada) sólo aparece en la fase inicial de la lesión, en el esguince moderado o severo; posteriormente y debido a la tumefacción agregada, desaparece, lo que explica que raramente se observe.

Cuando nos encontramos ante un esguince con datos clínicos de severidad, debemos descartar la presencia de inestabilidad, lo que nos indicaría que los ligamentos están rotos en su totalidad.

Pruebas para lesión de los ligamentos laterales

a) Prueba de succión o de bostezo (de Watson-Jones): se efectúa un movimiento de inversión forzada hacia el varo-equino y aparece un surco por debajo del maléolo peroneo (como si la piel fuera succionada) y la articulación se abre, lo cual indica una sección completa tanto del LPAA como el LPC y la existencia de un esguince de tercer grado. Esta prueba puede efectuarse en tanto se toma una radiografía para demostrar la inestabilidad. (figura 5)

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 5.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 5.B (© institutotumi.com)

Figura 5. Prueba de succión que demuestra la inestabilidad del tobillo por rotura de los ligamentos laterales. A) Foto clínica de la maniobra. B) Imagen radiográfica.

b) Prueba de inclinación del astrágalo. Con el tobillo fijo en posición neutra se mueve el astrágalo a la aducción y abducción. Es positivo si la inversión aumenta en 5° a 10° en relación al lado normal; indica lesión del LPC. Si la prueba se hace en flexión plantar explora el LPAA.
c) Maniobra del cajón anterior (de Castaing y Deplace): con la rodilla y el tobillo a 90º, se lleva el pie hacia adelante; si se desplaza, es indicativo de rotura del LPAA.
d) Signo de Vega. El cajón anterior es positivo sólo si se hace con el tobillo en flexión plantar e indica la existencia de micro-inestabilidad. En utilizado cuando se sospecha inestabilidad y el cajón anterior a 90° es negativo.

Como identificar un esguince y diferenciarlo de una fractura. (6)

Es posible diferenciar una lesión ligamentosa de la ósea palpando el sitio del dolor:

  • El dolor aparece al presionar sobre el ligamento lesionado, por debajo del maléolo y en este sitio se observa la mayor tumefacción y equimosis.
  • En presencia de una fractura el dolor es más intenso sobre el maléolo afectado. Se debe buscar palpando los últimos seis centímetros de los maléolos.
  • El dolor de una lesión ligamentosa disminuye a los 3 segundos de mantener la presión; el dolor que corresponde a una fractura se mantiene por más de 3 segundos.

Según las Reglas de Otawa, son necesarios los estudios radiográficos para descartar lesión ósea y/o inestabilidad, después de una lesión traumática del tobillo, sólo por dos razones: (6)

  • Si hay imposibilidad para soportar peso inmediatamente a la lesión y al momento de examinar al paciente, con incapacidad para dar cuatro pasos.
  • Si hay dolor importante a la presión en los últimos 6 centímetros de uno o ambos maléolos.

TRATAMIENTO (1,2,5)

Tratamiento inicial

Independientemente del grado de lesión, pero sobre todo en los esguinces de II y III grado, en la fase inicial que es la fase de inflamación (las primeras 72 horas), el tratamiento se dirige a disminuir el dolor, la intensidad del edema y la tumefacción.

Es clásico el tratamiento integral en la fase aguda conocido como “RICE”, por sus siglas en inglés, implicando: reposo, hielo, compresión y elevación, al que se le ha agregado la “protección” (“PRICE”). No hay evidencia de la efectividad de esta terapia, sin embargo, se ha observado su utilidad en el control del dolor a corto plazo. (figura 6)

  1. Reposo. Mantener en reposo la extremidad es elemental en las lesiones de segundo y tercer grado.
  2. Hielo (crioterapia). El uso de hielo es de utilidad sólo las primeras 48 horas iniciales; su finalidad es evitar el edema previniendo la extravasación de líquidos, por lo cual, después del segundo día, ya no es de utilidad. No debe aplicarse directamente a la piel y es mejor triturarlo para que se adapte perfectamente a la zona lesionada. Se recomienda su uso durante veinte a treinta minutos con dos horas de descanso el primer día espaciándose el segundo.
  3. Vendaje compresivo. Su objetivo es aumentar la presión extravascular y mejorar la circulación con disminución del edema. Se debe utilizar en forma de “8“a nivel del tobillo para evitar el exceso de presión en su parte anterior, ya que pueden aumentar el edema y producir necrosis cutánea por presión. Existen vendas de distintos tipos para dar una compresión firme, uniforme y constante para mayor utilidad. El vendaje almohadillado (de Jones) permite mayor presión, pero disminuye la utilidad de la crioterapia.

El “Kinesio Tape” consiste en la utilización de cintas adhesivas (cuya ventaja teórica es que tiene una elasticidad parecida a la piel humana), aplicadas a lo largo de los ligamentos lesionados (hablando de esguinces, pues tiene múltiples usos). Su intención es proteger al ligamento para permitir la marcha y la rehabilitación y cumple las funciones de una vendaje elástico-adhesivo funcional. Es evidente que, en la fase aguda, no debe usarse como tratamiento único, sobre todo en esguinces severos.

  1. Elevación de la extremidad. Esta posición permite mejorar el retorno venoso y disminuir el edema.

A estas medidas se les agrega el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y tratamiento fisioterapéutico coadyuvante.

Para la protección en la fase inicial, debe emplearse únicamente el vendaje elástico funcional, el cual puede ser con un vendaje elástico reforzado con cinta adhesiva o mediante cintas de kinesio tape. El uso de una férula o enyesado es controvertido, ya que impide la función óptima de la crioterapia y la compresión.

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO

Fig  6. Método “RICE” en el manejo del esguince en fase aguda

Tratamiento integral según el grado del esguince

Esguince de primer grado.

Por ser una lesión ligamentaria leve, el método RICE es opcional. Se aplica una inmovilización parcial desde el momento de la lesión y se le indica al paciente iniciar la movilidad y la marcha con carga en forma inmediata, pero protegiendo el tobillo con un vendaje elástico reforzado mediante tiras de venda elástica adhesiva. Es importante que al aplicar el vendaje se lleve el pie a la eversión, con la intención de disminuir la tensión de los ligamentos laterales afectados; el vendaje se mantiene por dos semanas pudiéndose cambiar las veces que sean necesarias. (figuras 7 y 8)

Para caminar, también puede emplearse una ortesis (soporte de tobillo) para estabilizarlo y proteger los ligamentos lesionados, aunque no es indispensable. Al tobillo se le aplica, junto con el soporte, un vendaje elástico común, en espiga y en forma de 8 a nivel articular. (figura 9)

Fig  7. Secuencia del vendaje elástico para tobillo, en “8”.

Fig 8.- Secuencia de vendaje elástico adhesivo

Esguince de segundo grado.

Como el tobillo se edematiza en mayor grado, es necesario utilizar el esquema RICE en la fase aguda, por 3 a 5 días; el consenso es que, posteriormente a la fase aguda el paciente debe iniciar la marcha empleando un soporte para el tobillo, lo que coadyuvará a una recuperación más rápida.

El uso del vendaje elástico reforzado con cinta adhesiva también ha demostrado ser más efectivo que la inmovilización rígida, ya que estas terapias permiten una mayor reducción del edema y un menor tiempo para volver al deporte.

Sin embargo, aunque se ha demostrado que el uso de inmovilización rígida retrasa la recuperación, se sigue empleando la férula de yeso o el vendaje de Jones reforzado evitando la carga durante dos semanas o incluso, tres, conducta que no es recomendable.

Aunque la cicatrización completa de los ligamentos se produce en tres semanas, la mayoría de los expertos en el tema recomiendan dos semanas de inmovilización y soporte de peso protegido e incluso se ha sugerido que diez días de inmovilización es suficiente y beneficioso para el control del dolor y el edema. Existe controversia al respecto, debido al riesgo de provocar un esguince recurrente o inestabilidad crónica.

Al tratamiento se agrega medicación antinflamatoria para coadyuvar a disminuir el dolor y el edema y mejorar la función; además, es elemental enviar al paciente con un fisioterapeuta para iniciar con las medidas físicas necesarias e instaurarle al paciente un programa de terapia que involucra entrenamiento propioceptivo y de equilibrio. Este esquema de fisioterapia ha demostrado su efectividad para reducir la recurrencia del esguince de tobillo en deportistas.

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 9.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 9.B (© ortopediamostkoff.com.mx)

Fig 9. Soportes para tobillo. A) De gel o aire.  B) De lona, con agujetas y refuerzo lateral a ambos lados. Se utilizan para protección de los ligamentos a la marcha.

Esguince de tercer grado.

El tratamiento sigue siendo conservador mediante el uso de una férula o una bota de yeso, después del uso del esquema RICE, para inmovilización y descarga de la extremidad lesionada hasta por tres semanas para la cicatrización completa de los ligamentos. Posteriormente se coloca una ortesis para iniciar la carga con apoyo parcial, la cual se mantiene hasta los tres meses.

Otra opción es el utilizar férula o enyesado por dos semanas e iniciar la marcha con una ortesis de mayor rigidez para mejor protección (bota tipo Walker) (figura 10 B).

Simultáneamente se empieza con fisioterapia mediante ejercicios activos para la movilidad articular, el estiramiento y fortalecimiento muscular progresivos, así como, terapia de propiocepción y de equilibrio ya comentados.

En el esguince severo, de tercer grado existe mayor riesgo de causar esguince recurrente o inestabilidad crónica; por esta razón, es imprescindible la inmovilización, pues ha demostrado ser superior a la terapia neuromuscular en la disminución de este riesgo. (figura 10)

ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 10.A
ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO
Figura 10.B (© zimbistore.com)

Figura 10. A) Uso de una férula para un esguince de segundo o tercer grado. B) Bota tipo Walker. Da mejor protección a la marcha.

La inestabilidad lateral del tobillo puede ser funcional o mecánica, lo que se debe definir para el tratamiento adecuado. La inestabilidad funcional es subjetiva, descrita por el paciente como que siente que “el tobillo cede” o “que se dobla con facilidad”. En la inestabilidad mecánica hay hallazgos clínicos o radiográficos que la sugieren.

Los esguinces de tobillo recurrentes pueden requerir intervención quirúrgica si las medidas conservadoras no son útiles, aunque la cirugía de una lesión ligamentosa grave mediante sutura, no ha demostrado ventajas sobre el tratamiento conservador; no obstante, puede estar indicado en deportistas, pues en ellos se han reportado mejores resultados del tratamiento quirúrgico comparado con el tratamiento funcional o con inmovilización. (7,8)

En conclusión:

  1. El tratamiento conservador para el esguince agudo de tobillo alivia el dolor y logra un rápido retorno a la funcionalidad, pero no hay evidencia de que alguna forma de tratamiento conservador sea más efectiva que otra en cualquier grado de esguince.
  2. El método RICE es elemental en el tratamiento del esguince de segundo y tercer grado.
  3. La fisioterapia y ejercicios supervisados son básicos para una recuperación funcional temprana del tobillo.
  4. En el esguince de tercer grado es necesaria la inmovilización rígida con la intención de evitar el esguince recurrente y la inestabilidad.

Bibliografía

  1. Dubin JC,Comeau D, et al. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review. J Med Chiropr. 2011; 10 (3): 204-21
  2. Petersen W, Rembitzki IV, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133(8): 1129-41.
  3. Vega J, Peña F, Golanó P. Minor or occult ankle instability as a cause of anterolateral pain after ankle sprain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(4): 1116-23
  4. Mugno AT, Constant D. Recurrent Ankle Sprain. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
  5. Ortega-Avila AB, Cervera-Garvi P, et al. Conservative Treatment for Acute Ankle Sprain: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(10):3128.
  6. Wang X, Chang SM, et al. Clinical Value of the Ottawa Ankle Rules for Diagnosis of Fractures in Acute Ankle Injuries. PLoS One.2013; 8(4): e63228. PMID: 23646202
  7. Lynch SA, Renström PA. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservative versus surgical treatment. Sports Med. 1999; 27(1):61-71.
  8. Pijnenburg AC, Van Dijk CN, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg (Am). 2000; 82(6):761-73.

Este artículo fue escrito por el Dr. Roberto García García, conoce más sobre su aportación académica en su libro Traumatología y Ortopedia. Para contactar al médico o dejar un comentario sobre el artículo, escríbenos en la sección de contacto, y con gusto atenderemos tu mensaje.

El médico traumatólogo y ortopedista Roberto García García, es un profesional de la salud experimentado en su área de conocimiento. Con 38 años como especialista y 28 como catedrático, ha dedicado su vida al ejercicio de la Ortopedia, así como a la formación de universitarios y de médicos residentes en la especialidad.

This Post Has 8 Comments

  1. Excelente articulo Doctor, me pareció muy entendible con los puntos básicos de cada clasificación, me ayudo a entenderlo mejor.

  2. Qué buen artículo, me hubiese gustado haber leído esto hace 5 años cuando tuve un esguince de tobillo de segundo grado y no fui tratada, por lo que me surgió una duda, ¿Cuáles serían las posibles complicaciones que pueden surgir en un esguince no tratado? hablando del de 2do y 3er grado.

  3. Este artículo me ayudo a entender desde la anatomía, la clasificación y lo más importante el tratamiento que debemos brindar, lo explica muy bien y más aún por tener imágenes

  4. Gran articulo doctor, muy completa, gracias por brindarnos información completa, concisa y fácil de entender, sobre todo en esta patología que tiene una alta frecuencia.

  5. las imágenes me parecieron muy dinámicas, fáciles de entender y con la información muy digerible, me parece una buena herramienta de estudio para los estudiantes que estamos llevando la materia de traumatología.

  6. Gracias por el artículo doctor, muy actualizado el tema con información nueva a la del capítulo en su libro! Me gusta que se anexen bastantes imágenes para comprender mejor la patología! Excelente artículo.

  7. Es un gran artículo, la información es muy completa y fácil de comprender, sobre todo de una patología que se presenta tan frecuentemente y es indispensable estudiarla.

  8. Gracias por el articulo doctor, la información que nos presenta es una recapitulación muy entendible sobre todo para nosotros los estudiantes de medicina.

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Dr. Roberto García García