DOLOR PATELOFEMORAL POR SOBRECARGA EN EL ADOLESCENTE (RODILLA DEL CORREDOR) SEGUNDA PARTE

Ya se ha comentado que el término “dolor patelofemoral” (DPF) en el adolescente define los casos de dolor articular por sobrecarga sin lesión anatómica demostrable, que puede observarse también en adultos jóvenes, con mayor frecuencia en la etapa de crecimiento acelerado y que, aunque es multifactorial, está directamente relacionado a las actividades deportivas y prácticas de entrenamiento. Además, se ha anotado la relevancia que tiene en su origen la insuficiencia en la función de los abductores y rotadores externos de la cadera y del cuádriceps, músculo extensor de la rodilla.

Ahora abordaremos las variedades de tratamiento existentes para el DPF por sobrecarga.

TRATAMIENTO

Realmente no existe un tratamiento estándar en la atención de esta patología; dependerá de la evaluación de cada paciente y la fase en que se encuentra el padecimiento (1,2).

En la primera fase o fase aguda, el reposo y uso de hielo son de gran utilidad, se restringe la carga y se indican analgésicos por corto tiempo siendo de gran importancia el cambio de actividad física. Esta fase dura de dos a tres semanas (3).

En la segunda fase o fase de recuperación, es prioritario corregir el problema detectado como causa de la afección empleando diversos métodos, sobre todo de manera conservadora, aunque es posible que para la corrección se requiera algún tipo de cirugía.

Tratamiento conservador

El método conservador es la base del tratamiento, centrándose en la fisioterapia supervisada como el punto principal.

• Fisioterapia
  • Fortalecimiento muscular de tronco, cadera y rodilla
  • Entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo*
  • Entrenamiento de control neuromuscular*
  • Reentrenamiento de la marcha*
• Vendajes rotulianos (sobre todo con la técnica de McConnell)
• Ortesis rotulianas
• Ortesis plantares
• Otros métodos: acupuntura, punción seca, movilización articular, láser, ultrasonido.

* Aún existe incertidumbre en los resultados logrados con este método.

Respecto al uso de otros métodos como la acupuntura y punción seca en puntos gatillo, también persisten las dudas sobre su utilidad por la limitada evidencia de los estudios (4); tampoco se ha demostrado utilidad alguna de la movilización articular pasiva ni con el uso de métodos de electroterapia (incluidos láser y ultrasonido) (1,2,4).

El DPF por sobrecarga se considera de bajo riesgo y no siempre es necesario suspender la práctica deportiva, sino sólo modificar la carga de trabajo durante la rehabilitación, para, posteriormente, aumentar de manera progresiva la carga de entrenamiento que permita volver gradualmente a su capacidad normal previa a la lesión (5).

Los puntos medulares del tratamiento del DPF son, la disminución de la carga sobre la articulación patelofemoral y la fisioterapia de cadera y rodilla.

Fisioterapia

Preventiva

Una regla general simple para los atletas adolescentes es limitar el número de horas en el deporte por semana, a menos de la edad del joven en años (si tiene 12 años de edad, recomendar un máximo de once horas de deporte por semana). Es elemental la carga adecuada de entrenamiento con los períodos de descanso necesarios previos a la actividad deportiva; también se considera de utilidad indicar el cambio temporal de actividad (3).

Curativa

El factor básico en el tratamiento es la terapia de ejercicios para aumentar la fuerza de los músculos de rodilla y cadera, haciendo énfasis en la necesidad de actuar en ambas zonas para lograr la mejoría del dolor y la movilidad (2,4,5,6).

En la cadera, el entrenamiento va dirigido a acrecentar la fuerza de la musculatura posterolateral (abductores y rotadores externos), lo que conduce a una mejor posición del fémur sobre la tibia durante las actividades dinámicas, reduciendo el estrés patelofemoral (figuras 1 y 2) (5,7); se ha documentado que ocho semanas es suficiente para mejorar la fuerza de la cadera y disminuir el dolor en pacientes femeninas, y que, para fortalecer la rodilla solo bastan cuatro semanas. Es necesario incluir el fortalecimiento de los músculos del tronco y glúteo mayor, mejorar la estabilidad pélvica y aumentar la fuerza del cuádriceps, quedando aún por definir las variedades de ejercicios más eficaces, así como, su tiempo de uso y de descanso (figuras 3 a 5) (4).

Figura 1. Fortalecimiento de abductores de la cadera. a) En bipedestación. b) En decúbito contra gravedad y resistencia gradual.

Figura 3. Fortalecimiento del músculo glúteo mayor, extensor de la cadera; se agrega carga progresiva.

Figura 4. Fortalecimiento del cuádriceps en bipedestación. a) Postura de inicio. b) Extensión de rodilla contra gravedad y resistencia gradual.

Figura 5. Fortalecimiento del cuádriceps con sentadillas.

La fisioterapia debe ser supervisada pues en caso contrario no existe la constancia necesaria y hay una menor eficacia del tratamiento disminuyendo la posibilidad de recuperación (8). Además, se debe tener en cuenta el apoyo psicológico para evitar el miedo y hacer énfasis en la educación y la modificación de la actividad deportiva (5,9).

El objetivo de este tratamiento es mantener en la normalidad, tanto la acción muscular como el rango de movimiento de las articulaciones, sobre todo de la rodilla, pero evitando sobrecargarlas, ya que se impediría el proceso normal de curación. Se aconseja un tiempo mínimo de tratamiento conservador en dos años, antes de optar por algún tipo de cirugía (7).

Entre otras variantes novedosas de ejercicio para el tratamiento del DPF están, el entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo, reentrenamiento de la marcha y entrenamiento de control neuromuscular, acerca de las cuales, aún persisten las dudas respecto a los resultados (4,9).

El entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo implica hacer presión sobre el músculo inflando un manguito neumático de compresión para causar isquemia e hipoxia al restringir el flujo sanguíneo. Cuando se combina con otros métodos de resistencia de baja intensidad puede aumentar la fuerza muscular y el tamaño del músculo reduciendo su atrofia y de este modo, mejorar el rendimiento atlético.

El reentrenamiento de la marcha toma como base la posibilidad de que exista una hiperactividad en la dinámica o errores de movimiento durante esta actividad. El reentrenamiento durante un mes (frecuencia del paso aumentada, aterrizaje más suave y evitar el apoyo inicial del retropié), mostró una mejoría en el dolor de rodilla, sin embargo, aún no se han aclarado sus beneficios a largo plazo.

El entrenamiento de control neuromuscular incluye el propioceptivo y de equilibrio de la rodilla y ejercicios para mejorar la fuerza de los músculos cuádriceps y glúteos; al respecto, se ha reportado que cuatro semanas de entrenamiento neuromuscular han sido más efectivas que los ejercicios de fisioterapia convencionales para mejorar el dolor, el equilibrio y el rendimiento funcional.

Es necesaria la evaluación precisa, que permita diagnosticar el problema e indicar un programa de rehabilitación eficaz, que lleve a obtener protección contra las lesiones, mejorar el rendimiento, y lograr el regreso a las actividades físicas. Es muy importante limitar el tiempo dedicado al entrenamiento y la competencia para permitir el descanso necesario y una recuperación satisfactoria (5).

Tratamiento combinado

El tratamiento conservador más empleado es el combinado: la fisioterapia como base, más otro método (vendaje, ortesis rotuliana, terapia manual y ortesis plantares específicas), en el intento de obtener un buen resultado. Cualquiera de estos métodos secundarios puede emplearse, pero sólo como complemento de la fisioterapia supervisada, ya que no se ha demostrado que el vendaje o las ortesis, como único tratamiento, sean de utilidad. El entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo, de control neuromuscular y reentrenamiento de la marcha, nuevos métodos empleados en el tratamiento, aún siguen en estudio (2,4).

Vendajes. El vendaje rotuliano es ampliamente utilizado, siendo el de McConnell el predominante; este vendaje fue diseñado para reposicionar la rótula dentro de la tróclea femoral, lo que teóricamente mejora la cinemática del aparato extensor de la rodilla y reduce el DPF. Otro tipo de vendaje utilizado es el kinesiológico con un mecanismo fisiológico que aún no se comprende por completo (figura 6).

Se ha demostrado que el solo hecho de emplear un vendaje (aún como placebo) mejora el dolor siempre que se combine con ejercicios, ya que, el vendaje solo no tiene ninguna función sobre el dolor (2,10,11).