ACTUALIZACIÓN SOBRE EL PIE PLANO FLEXIBLE EN EL NIÑO Y SU TRATAMIENTO

La presencia de pie plano en la niñez es un motivo de consulta médica muy frecuente; su existencia provoca preocupación a los padres ante la duda de que su persistencia pueda provocar al hijo trastornos para las actividades normales en la edad adulta. El mayor porcentaje de casos comprende el pie plano flexible, el cual presenta mejoría progresiva en forma espontánea con el paso de los años, sin embargo, la falta de comprensión de la evolución natural del pie, la inquietud de los padres y la preferencia del médico llevan a imponer algún tipo de tratamiento al pie con aplanamiento del arco plantar.

Definición

No existe consenso sobre la definición de pie plano flexible (PPF), sin embargo, en general se considera “el pie que bajo carga presenta caída del arco longitudinal medial (bóveda plantar) con un área de apoyo plantar grande, acompañado del talón en posición valga. El término “flexible” indica que el pie con el niño sentado o acostado tiene un arco normal, pero se aplana al estar parado y soportar peso^1,2.

El arco plantar interno está caído al nacimiento y se eleva espontánea y progresivamente durante la primera década de la vida hasta llegar a la normalidad (figura 1), sin embargo, puede persistir hasta la edad adulta, sin ocasionar síntomas^3-5. Aún continúa la controversia respecto a considerarlo una deformidad o una variante normal del pie.

Figura 1. Pie plano flexible. a) y b) Al nacimiento y hasta los 18 meses de edad, los pies se observan aplanados.
Fuente original

Incidencia

El PPF es una alteración sufrida por la mayoría de niños y su incidencia va disminuyendo con la edad. Tiene un fuerte componente genético y es más frecuente en niños obesos en quienes aumenta la laxitud articular y ligamentosa⁶.

Prevalencia

Aproximadamente 95% de niños presentan pie plano a los 18 meses, cifra que disminuye, sin tratamiento, a 50% a los 3 años, 25% a los 6 años y del 4% al 15% a los 10 años^3,5,7. La prevalencia cambia de acuerdo a tres factores principales: edad (a menor edad mayor riesgo), género (50% en niños, 33% en niñas) y peso (15% de casos con obesidad o sobrepeso)⁹.

Factores de riesgo

^3,8,10 Los factores más constantes en la producción del PPF son dos: laxitud ligamentosa y obesidad (figuras 2 y 3); siendo los otros factores: sexo masculino, deformidades rotacionales de la tibia y el uso de calzado, pues se ha documentado una mayor incidencia de pie plano en niños que usan zapatos contra quienes no los usan⁸. La suma de factores aumenta el grado de aplanamiento.

Figura 2. Factores de riesgo. Presencia de hiperlaxitud ligamentosa. Se observa hiperflexión del carpo con el pulgar tocando la cara anterior del antebrazo. (Zurita-Ortega F, Ruiz-Rodríguez L y cols. Hiperlaxitud ligamentosa (test de Beighton) en la población escolar de 8 a 12 años. Reumatol Clin. 6(1):5-10, 2010).

Figura 3. Factores de riesgo. La obesidad es otro factor en la producción del pie plano flexible.
Fuente original

PATOLOGÍA

La altura de la bóveda plantar es determinada básicamente por el desarrollo completo de los huesos y ligamentos del pie y la relación entre ellos (figura 4); su forma y altura dependen de dos factores contrapuestos¹¹:

• Fuerzas que tienden a aplanarlo: la excesiva acción del tendón del tríceps sural y el aumento de la carga de peso que soporta (obesidad).
• Alteraciones de los elementos que la soportan: laxitud ligamentosa y de la fascia plantar o alteraciones de la estructura ósea.

Por lo tanto, el PPF en el niño resulta de la disfunción de las estructuras de soporte del pie debido a alteraciones osteoligamentosas y no musculares, con predominio de la laxitud ligamentosa como anomalía primaria^2,3.

El arco plantar interno se eleva espontáneamente durante la primera década de la vida mediante tres procesos^1,7:

1. Mejoría del equilibrio por un mejor control motor debido al desarrollo neuromuscular.
2. Disminución de la laxitud articular fisiológica, la cual, alcanza su punto máximo entre dos a tres años de edad.
3. La osificación del pie, que proporciona una mayor rigidez a los huesos para el soporte de peso.

Figura 4. Bóveda plantar ósea en una radiografía lateral. a) En un pie normal. b) En un pie plano.

Clasificación

Existen al menos cuatro variantes dependiendo de la causa predominante, pero con la presencia de hiperlaxitud ligamentosa como factor fundamental; otras causas son, la tensión excesiva del tríceps sural, falta de control neuromuscular³ y la disfunción del tibial posterior (observada en adultos).

Los tipos más comunes de PPF son dos: el fisiológico, asintomático y relacionado al aumento de laxitud ligamentosa, y el secundario a contractura del tendón de Aquiles, causa de dolor y discapacidad^1,3. Esta contractura se encuentra en 25% de niños con PPF y es más frecuente en mayores de 8 años.

Diagnóstico

En la exploración física se detectan tres alteraciones básicas (figura 5):

1. Pérdida del arco plantar medial con prominencia de la cabeza del astrágalo en la parte medial del pie.
2. Alteración de la huella plantar, observada en el podoscopio.
3. Talones en posición valga con discontinuidad de la línea de Helbing.

Figura 5. Pie plano flexible. El aplanamiento del arco longitudinal medial se observa por la parte medial del pie con el paciente parado (a), y al observar la huella plantar (b). Se acompaña de posición valga de los talones (línea de Helbing discontinua) apreciada por detrás del pie (c).

Al revisar al niño con pie plano, es imprescindible determinar dos aspectos importantes:

• Su flexibilidad.
• La existencia de contractura del tendón de Aquiles.

La flexibilidad se demuestra con tres maniobras³:

• Con el niño sentado, el arco plantar medial se observa normal.
• Con la prueba de Jack (o maniobra de Hubscher): al estar parado, la huella plantar se hace normal al extender el dedo grueso del pie.
• Con la prueba de Fonseca (la línea de Helbing se corrige al pararse “de puntillas”).

La contractura del tendón de Aquiles se determina con la prueba de Silverskiöld¹: se lleva el pie a la dorsiflexión pasiva con la rodilla extendida, la cual es menor de 10º.

Figura 6. Pie plano flexible. a) Huella plantar mostrando pie plano de tercer grado. b) Prueba de Jack. La huella plantar se normaliza al extender el primer dedo.

Figura 7. Pie plano flexible. a) Talones en valgo. b) Prueba de Fonseca. Desaparece la posición valga al pararse de puntillas.

Figura 8. Pie plano flexible. Prueba para determinar la contractura del tríceps sural. La dorsiflexión normal es mayor a 10°.

Otra característica importante a investigar es si el pie plano es asintomático o provoca dolor y discapacidad.

La mayoría de los casos de PPF son fisiológicos asintomáticos; solo una pequeña fracción de los niños informan dolor, particularmente en la región del arco o malestar después de la actividad física, marcha anormal o disfunción motora^2-5, generalmente asociadas a contractura del tendón de Aquiles.

Efectos del pie plano en otros sistemas

Este es otro punto de controversia. Se ha reportado que el pie plano se asocia:

• Con mayores probabilidades de trastornos en la rodilla, cadera y espalda en niños, mayor riesgo de sufrir esguinces de tobillo y otras lesiones por uso excesivo, como fracturas metatarsianas por estrés, síndrome de dolor patelofemoral y disminución de la estabilidad dinámica y estática¹².
• Con dolor, marcha anormal, falta de equilibrio, disfunción motora y abstinencia de la actividad¹³.

En contraposición, varios estudios concluyen:

• Que la mayoría de pacientes con pie plano pueden llevar una vida activa normal sin aparición de dolor o fatiga del pie o pantorrilla¹⁴.
• Que los pies planos asintomáticos no reducen la capacidad motora, el rendimiento deportivo ni causan discapacidad, observando el mismo éxito en comparación con los pies normales en la realización de pruebas físicas^9,17.
• Que puede ser un contorno normal de pies fuertes y estables en adultos³.
• Que el pie plano protege de fracturas por estrés y otras lesiones¹.

TRATAMIENTO DEL PPF

Se han empleado muy diversos métodos para el tratamiento del pie plano flexible, a saber:

1. Dejarlo a libre evolución, en calzado cómodo sin correcciones.
2. Utilizar zapatos ortopédicos con correcciones variadas.
3. Emplear plantillas, también de diversa manufactura.
4. Indicar ejercicios específicos para fortalecimiento muscular.
5. Indicar la marcha sin zapatos en terreno blando (sobre arena).
6. Métodos combinados.

ANÁLISIS

Surgen dos preguntas elementales:

1.- ¿EL PPF EN EL NIÑO, NECESITA TRATAMIENTO?

Dependerá si estamos ante un pie asintomático o doloroso.

PPF asintomático. Múltiples estudios confirman la corrección espontánea y progresiva del arco plantar en la mayoría de los niños con PPF durante la primera década de vida sin existir diferencia entre el pie con tratamiento correctivo y el que no lo ha recibido; en adición, se han corroborado mejoras espontáneas y progresivas en los índices radiográficos con el crecimiento del niño⁴. En virtud a esta característica, se considera como un proceso fisiológico con formación espontánea a lo largo del tiempo que no requiere del uso de ortesis plantares (plantillas) o zapatos correctivos^1-3,7,15. También es necesario tomar en cuenta el potencial de discapacidad física y psicológica inducida por el tratamiento, con niños de baja autoestima, como resultado^5,16. Sería más beneficioso si el médico explicara que el pie plano puede mejorar gradualmente, lo que evitaría gastos innecesarios y los efectos psicológicos adversos para los niños¹⁵.

La conclusión del estudio Cochrane de 2022, es que no existe evidencia científica que avale la eficacia de las ortesis plantares para niños con PPF asintomático por lo que, no hay justificación para desperdiciar recursos en el tratamiento médico de los pies planos que no duelen, en niños sanos¹⁸.

Respecto a la persistencia del pie plano en los adultos, los pies planos flexibles en general, no están asociados con ningún tipo de discapacidad, no obstante, también se ha relacionado con la presencia de dolor patelofemoral en deportistas, dolor que se controla mediante el uso de ortesis plantares¹⁹.

PPF sintomático. En el pie que es causa de dolor, con el uso de ortesis plantares o zapatos correctivos se han reportado resultados contradictorios, algunos estudios han encontrado similitud de resultados con los pies que no han recibido tratamiento²⁰; según otros autores, permite una mejoría progresiva de la alineación del pie, de los índices radiográficos, del dolor y función del pie, sobre todo en niños mayores de 4 años^1,2,13. No obstante, la evidencia actual sobre una posible mejora con su uso es resultado de estudios de baja certeza y adolece de metodología, por lo cual, las recomendaciones para su tratamiento deben darse con cautela¹³.

2.- SI SE SOMETE A TRATAMIENTO, ¿CUÁL ES EL IDÓNEO?

Un estudio que compara el uso de plantillas, con el uso del tacón de Thomas en el zapato y un programa de ejercicios, revelan resultados similares en los niveles de dolor de pie, la evaluación funcional, la satisfacción y la calidad de vida, con una leve ventaja de las plantillas²¹.

Estudio Cochrane de 2021, comparando dos tipos diferentes de ortesis, un programa de ejercicios y un grupo control sin ortesis, en base a la mejoría reportada por los pacientes y su satisfacción, no se obtuvieron resultados uniformes concluyendo que no hubo diferencias significativas entre ellos y, por lo tanto, no se puede afirmar que las ortesis plantares sean de utilidad⁷.

El estudio Cochrane de 2022, reportó acerca del tratamiento en pies planos que provocan dolor, el uso de ortesis personalizadas tiene escasa o nula diferencia con que las prefabricadas de bajo costo, con el mismo beneficio y ambas proporcionaron mejores resultados que los zapatos correctivos; el uso de plantillas prefabricadas de bajo costo es suficiente para el tratamiento del PPF¹⁸.

En 2023, Biz y colaboradores concluyeron que no existe un consenso sobre la mejor solución para el pie plano y que se ha dedicado más tiempo a tratar de identificar el mejor método correctivo en lugar de responder una elemental pregunta: ¿es el pie plano una patología o una condición anatómica normal del cuerpo humano²²?

MÉTODOS CORRECTIVOS DEL PIE PLANO

Como se ha comentado, en el tratamiento del pie plano se han empleado diversos tipos de ortesis y modificaciones al zapato, por lo tanto, se mencionarán brevemente.

1. Plantillas de Leliévre. Es quizá el tipo de plantilla personalizada más empleado. Las correcciones que se pretenden van de acuerdo a las deformidades acompañantes del pie plano de acuerdo a la revisión clínica y radiográfica; en general se emplean, una cuña medial (supinadora) en talones, cuña lateral pronadora en región metatarsiana y un soporte a nivel del arco longitudinal medial; puede agregarse botón metatarsiano en caso de caída del arco anterior por antepié plano (figura 9).

Las plantillas prefabricadas llevan básicamente la elevación del arco medial como el principal elemento correctivo; pueden estar complementadas con una cuña supinadora en el talón y un botón metatarsiano.

Figura 9. Plantillas tipo Leliévre. a) Se le adaptan diversas correcciones de acuerdo a las deformidades que acompañan al pie plano. 1) Cuña supinadora en talón. 2) Soporte del arco medial. 3) Cuña pronadora lateral en suela. 4) Botón metatarsiano.
Fuente a).
b) Con cuña supinadora en talones y pronadora en región metatarsiana, sin soporte del arco medial.
Fuente b).

2. Otra ortesis personalizada muy utilizada es la UCBL (Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de California), la cual se elabora sobre el pie corregido eliminando la posición valga del talón y elevando el arco plantar medial. Para su elaboración se emplea un material rígido como el polipropileno.

Figura 10. Ortesis plantar UCBL personalizada. a) Vista medial. b) Vista superior.

3. Zapatos correctivos. Se mencionan sus características, aunque, como ya se comentó, su uso ya no es recomendable por su escasa utilidad, sin ninguna ventaja sobre las plantillas y sus efectos psicológicos adversos. Se han empleado los zapatos llamados ortopédicos, a los cuales se les agrega otras modificaciones, como son, el tacón tipo Thomas con una cuña medial supinadora, el virón externo en las suelas.

Figura 11. Zapatos correctivos. a) “Zapato ortopédico” con cuña medial supinadora del talón para corrección del valgo.
Fuente a).
b) Se le coloca el tacón de Thomas y cuña lateral pronadora en la suela. La plantilla interna lleva soporte del arco medial.

Conclusiones de tratamiento del pie plano flexible

1. Dejarlo a libre evolución. Considerando la etiología del PPF y su evolución natural, no es necesario tratamiento alguno. Es preferible explicar a los padres la condición del pie del niño y la mejoría gradual que se espera; en presencia de sobrepeso la pérdida ponderal es elemental, por ser un factor importante en el mantenimiento del pie plano. Debe seguirse esta conducta, siempre, en los pies planos flexibles de primero o segundo grado asintomáticos, sin contractura del tendón de Aquiles.
2. Instaurar ejercicios. En caso de contractura del tendón de Aquiles, sí es necesario imponer ejercicios activos y pasivos del tríceps sural para su elongación y fortalecimiento. En PPF asintomático, los ejercicios supervisados sólo sirven para calmar a los padres aprensivos siendo necesario explicarles que es una medida coadyuvante, más no indispensable. Es de mayor utilidad permitirle al niño el libre ejercicio.
3. Utilizar métodos correctivos. Es recomendable emplear los métodos correctivos en casos de pie plano sintomático que requiere analgésicos y preocupa a los padres. El tipo de plantilla es irrelevante siendo de igual utilidad una prefabricada de bajo costo que una personalizada; el uso de plantillas tiene una leve ventaja sobre los zapatos con modificaciones correctivas.
4. Una recomendación opcional del uso de plantillas es en aquellos niños con padres muy ansiosos, ya sea por la presencia de dolor o por antecedentes familiares de pies que no han corregido, aun cuando no se consideren indispensables, pero siempre haciéndoles saber que es un método no indispensable.

COROLARIO

1. Al nacimiento todos los pies son planos debido a laxitud ligamentosa, ausencia de control neuromuscular y presencia de almohadilla grasa abundante en el arco plantar.
2. La laxitud ligamentosa es el factor primordial del pie plano en el niño.
3. Los músculos no intervienen en la aparición del pie plano flexible.
4. La zona más frecuente de hundimiento del arco es la articulación astrágalo-escafoidea.
5. El pie plano es una condición normal, una variante anatómica en los niños, sobre todo en los menores de 3 años, ya sea de tipo fisiológico o simulado debido a la grasa de la planta del pie.
6. La altura del arco longitudinal suele aumentar espontáneamente con la carga con mejoras progresivas en los índices radiográficos durante la primera década de vida en casi todos los niños.
7. A los 18 meses casi el 100% de niños tienen pie plano disminuyendo el porcentaje en forma gradual a 10% a los 10 años.
8. Después de los diez años de edad, no existe diferencia alguna entre los pacientes tratados y los no tratados, en la evolución del pie plano flexible asintomático.
9. La pérdida de peso del niño es elemental para la mejoría progresiva del PPF.
10. Si es necesario proporcionar tratamiento al pie plano, debe iniciarse a la edad de tres años, cuando ya un 50% de casos se ha corregido espontáneamente.
11. El pie plano doloroso y discapacitante requiere de atención médica:
    • Ejercicios activos y pasivos del tríceps sural si se demuestra su contractura.
    • Uso de ortesis o zapatos correctivos.
12. Con el uso de las ortesis plantares o zapatos correctivos se ha observado mejoría de los síntomas, así como corrección en el desgaste del zapato aun cuando, no se demuestre incremento simultáneo del arco plantar.
13. Si se indica una ortesis es suficiente una prefabricada de bajo costo que tiene la misma efectividad que la personalizada.
14. El uso de plantillas tiene una leve ventaja sobre los zapatos correctivos.
15. En el PPF, independientemente del tratamiento instituido, se obtiene un buen resultado.
16. En realidad, no se cura al niño con PPF asintomático, sino a los aprensivos padres.

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