Modelo de madera simulando la postura de un corredor, con un círculo destacando la zona de la rodilla. El diseño enfatiza el punto de impacto o dolor en la articulación patelofemoral, sin texto adicional en la imagen.

DOLOR PATELOFEMORAL POR SOBRECARGA EN EL ADOLESCENTE (RODILLA DEL CORREDOR) PRIMERA PARTE

Primera Parte

Introducción

Anatomía Elemental

La articulación que conforma el fémur y la rótula se conoce más comúnmente como “patelofemoral” por la tendencia actual de regresar al antiguo término “patela” (en latín, platillo) para referirse a la rótula y se encuentra en el centro de la zona anterior de la rodilla.

Desde la patela, hacia la parte distal están, el tendón patelar o rotuliano que se origina en su
extremo distal y llega a la tuberosidad tibial anterior, la grasa de Hoffa que se encuentra en el
espacio posterior a él; hacia su parte proximal está el tendón cuadricipital y la bursa entre éste
y el fémur. En la zona anterior de la rodilla también se incluyen, la zona osteocartilaginosa
anterior de los cóndilos y las mesetas tibiales, así como, del espacio articular con sus meniscos
(figuras 1 a 3).

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1a_dolor-patelofemoralFigura 1. Radiografías de la articulación patelofemoral normal. a) Vista lateral.
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1b_dolor-patelofemoralFigura 1. Radiografías de la articulación patelofemoral normal. b) Vista axial (o tangencial)
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2a_dolor-patelofemoralFigura 2. a) y b) El “dolor anterior de la rodilla” proviene de la lesión de algún elemento de esta zona de la rodilla. 1: Articulación patelofemoral, 2: Polo rotuliano inferior, 3: Tuberosidad tibial anterior, 4: Grasa de Hoffa, 5: Meniscos, 6: Cóndilo femoral medial. Figura 2a: https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/articulacion-de-la-rodilla
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2b_dolor-patelofemoralFigura 2. a) y b) El “dolor anterior de la rodilla” proviene de la lesión de algún elemento de esta zona de la rodilla. 1: Articulación patelofemoral, 2: Polo rotuliano inferior, 3: Tuberosidad tibial anterior, 4: Grasa de Hoffa, 5: Meniscos, 6: Cóndilo femoral medial. Figura 2a: https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/articulacion-de-la-rodilla

Lesiones de la rodilla anterior por exceso de uso

Dentro de las múltiples patologías que pueden afectar la zona anterior de la rodilla en la
niñez y adolescencia, se encuentran aquellas producidas por exceso de carga mecánica o
tensión; una patología por sobrecarga se considera aquella que no tiene un origen traumático
y no está relacionada con una lesión única.

En la región anterior de la rodilla puede comprometer al mecanismo extensor, en su
articulación patelofemoral (dolor patelofemoral) o las apófisis, sitios de inserción tendinosa
(síndrome de Sinding-Larsen-Johansson en el polo distal de la patela y la enfermedad de
Osgood Schlatter en la tuberosidad tibial anterior) (figura 3). También tiende a lesionar al hueso
adyacente (osteocondritis disecante y fractura por estrés), la plica sinovial o la almohadilla de
Hoffa por pinzamiento o inflamación.

Comentaremos el dolor patelofemoral por sobrecarga, ya que, en medicina deportiva su frecuencia se calcula en alrededor del 30% de las lesiones por sobreuso presentes en la rodilla en atletas jóvenes
(1,2).

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3a_dolor-patelofemoralFigura 3. a) Rodilla derecha, vista clínica de frente. El mecanismo extensor de a rodilla. vl: vasto lateral, vm: vasto medial, TC: tendón cuadricipital, R: rótula o patela, H: grasa de Hoffa, TR: tendón rotuliano o patelar, TT: tuberosidad tibial.
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3b_dolor-patelofemoralFigura 3. b) Dibujo de la rodilla en vista anterior. Figura 3b: https://isomedic.es/tratamiento-tendinitis-tendon-rotuliano/

Dolor Patelofemoral por Sobrecarga

El dolor patelofemoral (DPF) se define como, “la presencia de dolor alrededor o detrás de la
rótula, exacerbado o provocado por al menos una actividad que aplica carga en la articulación
patelofemoral mientras se soporta peso sobre la rodilla flexionada”. Los síntomas deben
persistir al menos durante un mes y exacerbarse con al menos dos de las siguientes
actividades: ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras, correr, saltar o estar sentado durante
mucho tiempo.

Pueden estar presentes otros síntomas y signos como criterios adicionales, más no esenciales
(3-5):

  • Crepitación o rechinamiento de la articulación patelofemoral durante la flexión de la rodilla
  • Sensibilidad a la palpación de la faceta patelar o compresión patelofemoral
  • Derrame leve
  • Dolor al sentarse y al levantarse (o estirar la rodilla) después de sentarse
  • Dolor a la extensión de la rodilla contra resistencia

El término “dolor patelofemoral” en el adolescente define los casos de dolor articular por sobrecarga, sin lesión anatómica demostrable, observada con mayor frecuencia en la etapa de crecimiento acelerado, pero que también afecta a adultos jóvenes.

Sinónimos: En la literatura médica se siguen empleando otros nombres para la misma patología: síndrome de dolor patelofemoral, condromalacia rotuliana, dolor anterior de rodilla idiopático, síndrome de compresión facetaria y rodilla del corredor. No obstante, en general, la frase “dolor anterior de rodilla” tiene un significado más amplio, abarcando patologías de los diversos tejidos presentes en esta región de la rodilla, como ya se ha comentado (1).

El DPF es un diagnóstico de exclusión, ya descartada otra patología articular peripatelar (3,5,6).

Por lo tanto, también se excluye la patología del mecanismo extensor de la rodilla con un componente anatómico que produce desalineación patelofemoral y dolor, desalineación que provoca alteraciones de la patela (hiperpresión lateral con aumento de la tensión o pinzamiento del retináculo) que pueden llegar a la inestabilidad con subluxación o luxación patelar lateral recidivante y finalmente, al proceso degenerativo (3).

Etiología

El DPF por uso excesivo es multifactorial, sin embargo, está directamente relacionado a las actividades deportivas y prácticas de entrenamiento. El origen del dolor es el deslizamiento anormal de la rótula en el surco troclear, pero sin alteración anatómica demostrable del mecanismo extensor de la rodilla, por lo que también se denomina “mala alineación funcional” (2,6).

En el DPF existen componentes estáticos (deformidades de la cadera, la rodilla o el pie) y dinámicos, básicamente, debilidad muscular. En conjunto, se consideran tres factores principales en su etiología (2,5,6,7):

  1. Hiperactividad física con sobreuso patelofemoral (sobrecarga)
  2. Desequilibrio de músculos estabilizadores de la extremidad inferior, sobre todo cadera y rodilla incluyendo el cuádriceps, con debilidad y disminución de la capacidad funcional de agonistas y rigidez de los antagonistas.
  3. Desalineación de la extremidad inferior (fémur, rótula o pies), con variaciones biomecánicas y posturales que provocan hipermovilidad de la rótula.

Aun cuando el DPF no se debe a un solo factor, el uso excesivo es el más importante

Sobrecarga. Los altos niveles de actividad física llevan a altas presiones en la articulación patelofemoral conduciendo al DPF. La mayor frecuencia en adolescentes, durante el período de maduración sexual se explica por los cambios musculoesqueléticos y desequilibrios hormonales que implica, con marcado crecimiento de los huesos largos, previo a los neuromusculares. Se ha sugerido que el riesgo aumenta con la obesidad, con existencia de estudios contradictorios al respecto (2,6,7).

Desequilibrio muscular (7,8,9). Se ha demostrado que las alteraciones en el control muscular de las articulaciones proximales a la rodilla (tronco, pelvis y cadera) sobre todo, de la cadera, afectan la función de las articulaciones tibiofemoral y patelofemoral causando dolor. La debilidad de los músculos abductores y rotadores externos (figura 4) permite una mayor aducción y rotación medial de la cadera durante las actividades de carga de peso aumentando la compresión y sobrecarga de la parte lateral de la articulación patelofemoral. En la rodilla, el DPF se relaciona con el desequilibrio del cuádriceps; respecto a la existencia de disminución de la flexibilidad de los isquiotibiales persiste la controversia (7,9,10).

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4_dolor-patelofemoralFigura 4. Músculos posterolaterales de la cadera (abductores y rotadores externos) cuya debilidad ocasiona rotación medial del fémur con sobrecarga patelofemoral. https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/cadera-y-muslo

Desalineación (9,10,11,12). A nivel de la cadera, la torsión femoral medial provoca inclinación y subluxación de la rótula (figura 5); el pinzamiento femoroacetabular, conduce a la marcha en rotación femoral externa antiálgica, situación que puede provocar desequilibrio patelofemoral y dolor. En la rodilla puede existir una posición valga con el ángulo Q aumentado (promedio normal: hombres 14°, mujeres 17°); el aumento del ángulo Q, combinado con la debilidad muscular del cuádriceps conducen al DPF, lo que se observa más en mujeres (10) (figura 6). En el pie, la posición del talón en pronación provoca rotación tibial interna, que, si se combina con un mediopié hipermóvil, aumentan la sobrecarga de la articulación patelofemoral produciendo dolor (9) (figura 7).

“Mala alineación funcional” (6,11). En pacientes con DPF se ha visto una relación directa entre la mala alineación de la patela y la existencia de “valgo dinámico” (con ángulo Q normal). Al parecer, la debilidad de los abductores de la cadera, que permite la rotación femoral medial ocasiona valgo dinámico; lo mismo sucede con un retropié en pronación que ocasiona rotación tibial medial. También es posible que la mala alineación funcional (no anatómica) se deba a un desequilibrio entre la activación del vasto medial y el vasto lateral del cuádriceps (con predominio de este último) y, probablemente, la rigidez de los isquiotibiales o del tracto iliotibial (figura 8). Por tanto, si se combinan la debilidad de músculos de la cadera con el desequilibrio del cuádriceps, la posibilidad de DPF aumenta.

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5a_dolor-patelofemoralFigura 5. a) Niña con torsión femoral medial (interna).
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5b_dolor-patelofemoralFigura 5. b) Puede ser responsable de inclinación patelar y llegar a la subluxación.
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6a_dolor-patelofemoralFigura 6. Angulo Q. El centro es el punto medio de la rótula; de aquí, parte una línea hacia la espina ilíaca anterosuperior y otra hacia la tuberosidad tibial, haciendo un ángulo (normal, hombres 14°, mujeres 17°). a) Dibujo. https://resportclinic.com/lo-que-necesitas-saber-sobre-el-angulo-q/
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6b_dolor-patelofemoralFigura 6. Angulo Q. El centro es el punto medio de la rótula; de aquí, parte una línea hacia la espina ilíaca anterosuperior y otra hacia la tuberosidad tibial, haciendo un ángulo (normal, hombres 14°, mujeres 17°). b) Foto clínica.
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7_dolor-patelofemoralFigura 7. Talones en pronación. Provoca marcha con rotación tibial interna con sobrecarga de la articulación patelofemoral.

Otras causas menos frecuentes de dolor patelofemoral sin un factor anatómico son: el aumento de presión intraósea rotuliana por obstrucción del flujo venoso que produce isquemia transitoria y la lesión del nervio safeno, cuya característica principal es la presencia de dolor urente y trastornos neurológicos en la zona medial de la rodilla (12).

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8aFigura 8. Valgo dinámico o funcional. a) La causa puede ser la rotación interna del fémur (por debilidad de abductores) o de la tibia (por talones en pronación).
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8bFigura 8. Valgo dinámico o funcional. b) Se aprecia al hacer sentadillas en una sola pierna (11).

Factores de riesgo (2,7,10)

Modificables: el tipo de entrenamiento, la carga de trabajo (más horas por semana que la edad que tenga el niño), el predominio de la competición sobre el entrenamiento descuidando el acondicionamiento físico; practicar un solo deporte desde la niñez (especialización deportiva), las deficiencias en la fuerza muscular (abductores de cadera y extensores de rodilla) y la capacidad funcional; la coordinación y flexibilidad y el tiempo de recuperación; el índice de masa corporal y el aumento del ángulo Q en mujeres.

No modificables: la madurez biológica, la edad cronológica, el tamaño corporal y los antecedentes de lesiones previas (por estrés repetitivo).

Incidencia (2,4-6,7,13)

Se considera que el DPF tiene la mayor incidencia y prevalencia en adolescentes activos y adultos jóvenes entre 12 y 19 años, con mayor frecuencia en el sexo femenino; la incidencia máxima se presenta a los 13 años, en ambos sexos. El hueso inmaduro de los adolescentes en una fase de crecimiento rápido es más susceptible a las fuerzas de tracción, cizallamiento y compresión que el hueso maduro o el hueso del niño; el riesgo de lesión aumenta si se le agrega exceso de carga y estrés repetitivos. El DFP afecta al 30% de los adolescentes, se considera una patología autolimitante, sin embargo, en una cuarta parte de ellos puede llegar a ser resistente a los tratamientos, persistiendo los síntomas hasta la edad adulta e incapacitando para los deportes por muchos años.

DIAGNÓSTICO (3,5,6,7,9)

Como antecedentes de importancia pueden estar: practicar un solo deporte desde temprana edad, practicar deportes durante todo el año o exceder las cargas de entrenamiento recomendadas.

Los pacientes aquejan dolor difuso alrededor o por detrás de la rótula, raramente en forma aguda, es frecuente que el dolor inicie durante un período de mayor actividad física o deportiva; aquejan dolor al ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras, saltar o estar sentado durante largo tiempo. Pueden tener una sensación de bloqueo (3,5).

La exploración clínica es el mejor método para llegar al diagnóstico, aunque no existe una prueba definitiva para ello; el signo más fidedigno es la aparición de dolor en la parte anterior de la rodilla al llevar a cabo una sentadilla, prueba positiva en 80% de los pacientes (figura 9); el resto de maniobras a realizar (prueba de aprensión, signo del cepillo, maniobra de Clarke) (figura 10), son menos específicas. Es necesaria e imprescindible la búsqueda de desalineación patelofemoral anatómica como causa del dolor y explorar a conciencia las articulaciones proximales y distales a la rodilla sobre todo la cadera y el pie para descartar alteraciones funcionales relacionadas con el DPF (3,6).

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9aFigura 9. a) El DPF se presenta al efectuar una sentadilla, al brincar o subir escaleras.
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9bFigura 9. b) Sentarse por largo tiempo también en causa de DPF.
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10aFigura 10. Exploración en dolor patelofemoral. a) Maniobra de Clarke.
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10bFigura 10. Exploración en dolor patelofemoral. b) Signo de Fairbank (de la aprensión)

En la cadera, excluir la presencia de choque femoroacetabular y de torsión femoral interna; examinar la fuerza muscular de abductores y rotadores externos, los cuales se encuentran débiles (figura 10); en el muslo, investigar la disminución de la flexibilidad del cuádriceps y de los isquiotibiales y en los pies, descartar la existencia de talones en pronación (figura 7) y/o el mediopié hipermóvil con caída de la bóveda plantar (pie plano) (9) (figura 11).

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11aFigura 11. a) y b) Medición de la anchura y altura del mediopié en reposo y en carga de peso. Una diferencia de 11 mm en la altura indica mediopié hipermóvil (9).
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11bFigura 11. a) y b) Medición de la anchura y altura del mediopié en reposo y en carga de peso. Una diferencia de 11 mm en la altura indica mediopié hipermóvil (9).

Al hacer la revisión médica del adolescente, para evaluar síntomas subjetivos como el dolor de rodilla anterior y las limitaciones funcionales se recomienda usar la escala de dolor de rodilla anterior mediante el cuestionario de Kujala; se evalúan, la claudicación, el dolor, caminar, subir escaleras y sentarse durante períodos prolongados con las rodillas flexionadas en una escala de 0 a 100, donde 100 representa la función normal y 0 indica dolor constante y alta limitación funcional (7).

Métodos de imagen. En el dolor patelofemoral por sobrecarga, no son de utilidad; suelen indicarse después de un tratamiento conservador fallido. Los estudios radiológicos sólo son necesarios para investigar la inestabilidad patelofemoral, la existencia de lateralización, inclinación, subluxación o luxación patelar por algún factor anatómico (figura 12). La tomografía computarizada es útil para determinar la existencia de torsión femoral; la resonancia magnética se indica para definir la normalidad troclear en caso de inestabilidad patelofemoral e identificar el edema óseo que produce el aumento de presión intraósea patelar como causa de DPF.

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12Figura 12. Radiografías en el DPF. Debe descartarse la presencia de inestabilidad patelar por un factor anatómico.

Diagnóstico diferencial (6). En menester descartar toda patología que provoque dolor alrededor de la rótula: tendinopatía rotuliana, enfermedad de Osgood Schlatter, plica sinovial, menisco discoideo, Hoffitis, osteocondritis disecante, bursitis, neuropatía del safeno, dolor referido de la cadera y, sobre todo, la inestabilidad patelofemoral, que puede incluir artrosis patelar.

CONCLUSIONES

  1. La articulación patelofemoral es sinónimo de “fémoro-rotuliana”.
  2. En el dolor patelofemoral (DPF) por sobrecarga está incluido en las patologías de provocan “dolor anterior de la rodilla”.
  3. El dolor patelofemoral por sobrecarga es un diagnóstico de exclusión.
  4. El factor más importante de la patología es la hiperactividad con sobreuso de la rodilla.
  5. En el dolor patelofemoral por sobrecarga es funcional, no por alteración anatómica de la rodilla.
  6. Como punto elemental para el diagnóstico, es necesario descartar la existencia de inestabilidad patelar por un factor anatómico como causa del DPF.
  7. La disfunción de los músculos abductores y rotadores externos de la cadera y del cuádriceps, son parte elemental en el origen del DPF.
  8. En más común en adolescentes y adultos jóvenes, pero también afecta a los adultos.
  9. El DPF es provocado por actividades que aumentan la presión en la articulación patelofemoral a la movilidad de la rodilla contra resistencia.
  10. El hallazgo más fidedigno del DPF es el dolor en esta articulación al efectuar una sentadilla.

BIBLIOGRAFÍA

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5 comentarios

  1. Me parece un artículo muy útil para quienes buscan entender el dolor patelofemoral, especialmente en adolescentes que practican deportes. Explica de manera sencilla las causas, como el sobreentrenamiento o los desequilibrios musculares, y ofrece recomendaciones prácticas para tratarlo y prevenirlo.

  2. Excelente artículo, siento que es un tema de bastante importancia ya que es una lesión muy común en los jóvenetes, y nosostros debemos saber como valorarlo y gracais a las imágnes lo vuelve muy didáctico. Muchas gracias doctor

  3. Un artículo muy interesante e importante, ya que por su sintomatología interfiere en la vida diaria de los pacientes, sobretodo en los deportistas que son quienes presentan mayormente este padeciendo. Muchas gracias por compartir sus conocimientos Doctor.

  4. Muy interesante la información del artículo ya que el dolor en la región patelofemoral puede involucrar de manera negativa el como desempeñamos nuestras actividades diarias. Sin embargo la información que nos proporciona el articulo nos permite modificar esta afección y en consecuencia poder prevenirla

  5. Gracias por su artículo, aprendí sobre la importancia de reconocer los factores de riesgo, asi cono el enfoque en la prevención y fortalecimiento muscular para evitar estas lesiones fue muy valioso y práctico para cuidar la salud de la rodilla en jóvenes deportistas.

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