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Foto en blanco y negro de un niño sentado, mostrando dolor de rodilla no traumático con un círculo rosa alrededor de la rodilla y un resalte amarillo a lo largo del muslo. Se añaden elementos visuales para indicar el área de enfoque en la rodilla derecha del niño, enfatizando el tema médico del dolor de rodilla no traumático en niños.

El Dolor de Rodilla No Traumático en El Niño

CÓMO ABORDAR EL PROBLEMA

El dolor de rodilla en los niños es un síntoma muy frecuente de ver en la consulta ortopédica.

Para investigar la causa del problema de origen no traumático, debemos elaborar un desglose de las patologías más comunes de la muy amplia gama de patologías que pueden ser responsables del dolor y que nos permita afrontar el reto con menor dificultad.

Enlistamos las patologías no traumáticas más frecuentes que provocan dolor de rodilla en el niño:

  1. ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
    1. Reumáticas. Artritis reumatoide, fiebre reumática, lupus eritematoso
    2. Neoplasias: Leucemia linfocítica aguda, linfoma, metástasis del neuroblastoma
    3. Tumores del sistema musculoesquelético: Osteosarcoma, osteocondroma, quistes óseos, tumor de células gigantes
    4. Otras patologías sistémicas: Hemofilia
  2. DOLORES REFERIDOS: Enfermedad de Legg-Perthes, deslizamiento capital femoral proximal
  3. PATOLOGÍA LOCAL

A. Articular

    1. Enfermedades inflamatorias. Artritis séptica, osteomielitis hematógena, bursitis prepatelar
    2. Dolor patelofemoral por sobrecarga
    3. Menisco discoideo, osteocondritis disecante

B. Extraarticular

    1. Entesopatías (apofisitis): Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, Enfermedad de Osgood Schlatter
    2. Desalineaciones: Torsión femoral interna, pinzamiento femoroacetabular, genu valgo

Una historia clínica y una exploración física, completas, son indispensables para guiar al médico y llegar al diagnóstico correcto y de este modo, planificar el tratamiento adecuado.

DIEZ PUNTOS ELEMENTALES PARA EL DIAGNÓSTICO

1. En primera instancia, es necesario pensar y descartar que el dolor sea ocasionado por alguna patología grave que amenace la vida del paciente o su extremidad, como neoplasias, artritis séptica y osteomielitis. Para esto, se debe interrogar y explorar en la búsqueda de “síntomas sistémicos de alerta” como fiebre, pérdida de peso involuntaria y dolor nocturno, que nos hagan pensar en alguna neoplasia, infección o patología reumática.

En un tumor maligno (del tipo del osteosarcoma) existe pérdida de peso, se detecta dolor intenso con aumento de volumen de crecimiento rápido y red venosa colateral. La fiebre, la hinchazón, el calor, el movimiento limitado y el enrojecimiento deben hacer pensar en una artritis séptica, osteomielitis aguda o enfermedad reumática.

En la artritis séptica existen datos de proceso inflamatorio agudo, dolor intenso al intento de movilizar la rodilla, fiebre y derrame articular; si el dolor permite cierta movilidad, pero con datos de proceso infeccioso debemos sospechar de una osteomielitis aguda (1,2). Sin embargo, tanto un cuadro agudo de artritis reumatoide, como la leucemia linfocítica pueden provocar procesos articulares agudos con dolor y tumefacción acompañados de fiebre, que pueden confundirnos, aunque, por lo común afectan a más de una articulación (3).

En la hemofilia los pacientes presentan hemorragia interna, con afección de múltiples órganos; las articulaciones, dentro de las cuales, está la rodilla, pueden volverse dolorosas, inflamadas y calientes con restricción del movimiento debido al sangrado; éste provoca aumento de volumen y derrame articular por hemartrosis de rápida evolución (4).

Un cuadro menos grave a descartar y diferenciar de la artritis séptica es la bursitis prepatelar infecciosa, que por ser extraarticular, permite la movilidad de la rodilla, con dolor leve. La bursitis crónica por fricción, no dolorosa, es también, un caso frecuente (figuras 1-3).

Imagen de rayos X que muestra una rodilla humana desde un ángulo lateral, resaltando la articulación y las estructuras óseas.

Figura 1

Tumor maligno. Osteosarcoma que provoca dolor y aumento de volumen de progresión rápida; se observa red venosa colateral.
Imagen clínica de una cicatriz de incisión en la rodilla con suturas visibles, indicativa de una recuperación post-cirugía ortopédica.

Figura 2a

Osteomielitis crónica agudizada. Se aprecia aumento de volumen a tensión con hiperemia, que ocasiona dolor intenso. Se acompaña de fiebre.
Imagen clínica de una herida postoperatoria en la rodilla mostrando suturas y una leve secreción, típico en procedimientos ortopédicos.

Figura 2b

Salida de abundante secreción purulenta.
Imagen clínica mostrando inflamación significativa en la región prepatelar de la rodilla, sugiriendo un caso de bursitis.

Figura 3

Bursitis crónica indolora por fricción en la parte anterior de la rodilla (prepatelar).

2. En segundo lugar, debemos enfocarnos a eliminar la posibilidad de estar ante un dolor referido de patología de otros órganos. En este rubro no es raro que el dolor provenga de una patología de la cadera. En el período de edad entre 5 a 9 años, la patología más frecuente es la osteocondritis de la cadera (enfermedad de Legg Perthes), la cual es causa de dolor, inicialmente de leve intensidad y posterior a las actividades del niño; en esta etapa, en la exploración solo se detecta disminución de las rotaciones de la cadera. A medida que avanza la enfermedad, el dolor se hace más constante, aparece la cojera y la movilidad está más restringida. En la etapa de 8 a 13 años de edad, es el deslizamiento epifisario femoral proximal el más común; se observa más frecuentemente en su fase crónica en un niño obeso con cojera y marcha en rotación externa. Al niño lo pueden llevar a consulta de urgencia por un deslizamiento agudo o bien por agudización de un proceso crónico posterior a una caída, casos en los cuales, existe imposibilidad para la marcha y la carga sobre la extremidad afectada (2). (figuras 4 y 5).

Radiografía detallada de la pelvis y caderas que muestra signos de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, útil para diagnóstico ortopédico en niños.

Figura 4

Enfermedad de Legg Perthes en cadera izquierda. Es causa de dolor referido a la rodilla
Radiografía de cadera mostrando desplazamiento epifisario femoral proximal, utilizada en la evaluación de patologías ortopédicas en niños.

Figura 5a

Deslizamiento epifisario de cabeza femoral. Imagen radiográfica.
Evaluación médica de las rodillas de un paciente joven, mostrando una posición supina durante un examen clínico, con especial atención en la alineación de las piernas.

Figura 5b

En la fase aguda el paciente no puede caminar y la extremidad afectada (derecha) está en rotación externa. El dolor se refiere a la rodilla.

3. Al revisar la patología de la rodilla es preciso definir si el dolor se relaciona con un cuadro agudo (datos de inflamación, generalmente con derrame articular) o se está frente a un proceso insidioso crónico y determinar la zona de la rodilla en la que el dolor es predominante, así como, su relación con alguna actividad específica del niño. (figura 6).

Vista De Cerca De Una Rodilla Con Derrame Articular Evidente, Utilizado Para Diagnóstico Clínico De Condiciones Inflamatorias En Ortopedia.

Figura 6

Derrame articular. En su presencia, es necesario descartar patología infecciosa.

4. Dentro de las lesiones que ocasionan “dolor anterior de rodilla” se encuentran:

a. El dolor patelofemoral por sobrecarga, conocido con distintos nombres, incluye sólo la patología dolorosa patelofemoral sin trastornos anatómicos demostrables; típicamente se presenta al subir y bajar escaleras, saltar y estar sentado con flexión de las rodillas; a la exploración, el paciente presenta dolor al hacer una “sentadilla”; puede sentirse y escucharse el roce con crepitación ósea al presionar la rótula y movilizarla contra el fémur. Esta patología es más frecuente en la fase terminal del crecimiento acelerado (estirón del adolescente), alrededor de los 13 años (1,5). (figuras 7-9).

Radiografía que muestra la articulación patelofemoral con signos de desalineación, enfocada en la evaluación del dolor patelofemoral en diagnósticos ortopédicos.

Figura 7

Articulación patelofemoral normal en vista axial (entre la patela y el surco troclear femoral).
Mujer realizando una sentadilla, mostrando una técnica adecuada para la evaluación y fortalecimiento de las rodillas, útil en la prevención y manejo del dolor patelofemoral.

Figura 8

El dolor patelofemoral (DPF) aparece al llevar a cabo una sentadilla.
Examen clínico de la rodilla en un niño, con enfoque en la evaluación del dolor patelofemoral, destacando la técnica de palpación por parte del médico.

Figura 9

Al presionar la patela contra el fémur se produce crepitación al roce, con dolor.

b. Las apofisitis (entesopatías). Estas son lesiones de la rodilla por sobreuso debido a la carga repetitiva con descanso insuficiente entre cada episodio. En la infancia y la adolescencia temprana, las lesiones por estrés pueden afectar tanto a las apófisis y como a las fisis. Las apofisitis son más comunes en niños que se especializan temprano en un deporte que implica saltos como el voleibol o el baloncesto; son patologías por sobrecarga que aparecen con mayor frecuencia en la adolescencia temprana (de 10 a 12 años). La apofisitis del polo rotuliano distal (o enfermedad de Sinding Larsen Johansson), semejante a la tendinopatía rotuliana en el adulto, y la del tubérculo tibial anterior (enfermedad de Osgood Schlatter) son las más representativas. En ambas, el dolor es más puntual en la zona de tensión, inflamada (1). (figuras 10 y 11).

Examen físico detallado de la rodilla, con un médico señalando un área específica de interés en el tendón rotuliano, indicativo de un enfoque en diagnósticos ortopédicos precisos.

Figura 10a

El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson es una entesopatía por tracción también conocida como apofisitis o tendinopatía rotuliana. La zona dolorosa es el polo rotuliano distal.
Radiografía detallada de la rodilla que muestra el signo de Wilson en un cóndilo femoral medial, indicativo de osteocondritis disecante.

Figura 10b

En la radiografía puede observarse una imagen radiolúcida en la zona afectada.
Fotografía cercana de la rodilla de un niño, mostrando la piel lisa y uniforme sin signos visibles de patología.

Figura 11a

La enfermedad de Osgood Schlatter es la entesopatía por tracción de la tuberosidad tibial anterior. Se aprecia un aumento de volumen doloroso a la presión en el sitio de la tuberosidad.
Imagen de rayos X que muestra detalles de la articulación de la rodilla, enfocándose en la zona del tubérculo tibial con signos de Osgood-Schlatter.

Figura 11b

Radiográficamente hay fragmentación de la tuberosidad.

c. La plica sinovial; en ésta, el dolor aumenta con la posición de flexión y al subir escaleras y al palpar la plica medial a la rótula; puede haber chasquido y seudobloqueo. En la plica infraatelar, (hipertrofia sinovial focal) es positiva la prueba de Hoffa, en la cual, el dolor presente a los lados del tendón rotuliano aumenta al final de la extensión) (5,6).

d. El menisco discoideo. Es un menisco de morfología anormal, más grueso, con forma de disco; cuando se desgarra puede observarse un abultamiento en el compartimento lateral de la rodilla durante la flexión y la presencia de un chasquido producido por su inestabilidad (el menisco se desplaza y luego se reduce con la flexión) (7).

5. El dolor medial de rodilla puede ser producto de una bursitis de la pata de ganso o la osteocondritis disecante. La zona de presentación más frecuente de la osteocondritis es el cóndilo femoral medial, sitio de presentación del dolor a la flexoextensión de la rodilla, dando positivo el signo de Wilson (dolor en el cóndilo femoral medial al hiperextender la rodilla) (2). En la parte lateral es frecuente el síndrome de la banda iliotibial, la existencia de un menisco discoideo es menos común. En la parte posterior el dolor puede ser por una tendinopatía de los isquiotibiales o un quiste de Baker (1). (figura 12).

Vista cercana de quistes de Baker en las rodillas de un niño, mostrando inflamación y abultamientos típicos.

Figura 12

Quiste de Baker en la parte posterior de la rodilla.

6. Cuando el niño o los padres refieren la existencia de un chasquido o crujido doloroso al movilizar la rodilla, las patologías a descartar son, el menisco discoideo, una plica sinovial o el dolor patelofemoral por sobrecarga o por inestabilidad patelofemoral. En estas lesiones el paciente puede referir sensación de bloqueo articular; en el menisco discoideo se trata de un verdadero bloqueo, en el resto, son “seudobloqueos”. El bloqueo también puede deberse a un cuerpo libre intraarticular proveniente de una osteocondritis disecante.

7. La sobrecarga articular en el deporte le provoca al niño diversas patologías. En la rodilla las más frecuentes son: el dolor patelofemoral, la enfermedad de Osgood Schlatter, la tendinopatía rotuliana (Sinding Larsen Johansson), la plica sinovial, la inflamación de la almohadilla de Hoffa, la inestabilidad patelofemoral, la osteocondritis disecante, la bursitis de la pata de ganso, el síndrome de la banda iliotibial y las fracturas por estrés (1).

8. En presencia de dolor patelofemoral por sobrecarga, es muy necesario investigar y descartar la existencia de la torsión femoral interna o pinzamiento femoroacetabular en la cadera, desalineación en la rodilla en valgo y trastornos en los pies (talones en pronación o descenso de la bóveda plantar), como causa del desequilibrio patelofemoral y dolor, que es necesario corregir. (figuras 13-16).

Evaluación ortopédica de torsión femoral en un niño, realizada por un médico, enfocándose en la alineación de las piernas.

Figura 13

Torsión femoral medial (o interna), puede ser motivo de DPF.
Radiografías comparativas de una cadera con pinzamiento femoroacetabular, mostrando la anatomía y los detalles óseos afectados.

Figura 14

Pinzamiento femoroacetabular. Se observa la imagen típica “en cacha de pistola”; es otra causa de DPF.
Imagen que muestra la desalineación de las rodillas en genu valgo, con una línea marcando el ángulo incorrecto en las piernas de una persona de pie en una balanza.

Figura 15

Genu valgo. Hay aumento del ángulo Q con trastornos del mecanismo extensor de la rodilla.
Vista posterior de los talones de una persona mostrando pronación, útil para el análisis de desalineaciones en la postura de los pies.

Figura 16

Talones en pronación. Generalmente acompañan al pie plano y provocan DPF.

9. El dolor que compromete la articulación patelofemoral, producido por algún factor anatómico, es de etiología variada; puede deberse a lesión de los tejidos blandos: almohadilla de Hoffa, hipertrofia sinovial prepatelar, retináculo lateral con pinzamiento, síndrome de hiperpresión rotuliana lateral con aumento de la tensión del retináculo y, finalmente, inestabilidad patelofemoral con sus consecuencias: desalineación patelofemoral, inclinación, subluxación o luxación patelar lateral, llegando a la condropatía patelar (artrosis). (figuras 17 y 18).

Médico realizando un examen físico en la rodilla de un paciente, enfocado en evaluar el retináculo patelar.

Figura 17

Pinzamiento retinacular. El retináculo tenso pinza la sinovial contra el fémur y produce dolor.
Imagen de rayos X de la rodilla mostrando una desalineación rotuliana, útil para diagnósticos médicos en ortopedia.

Figura 18a

La inestabilidad patelofemoral provoca desalineación patelar con subluxación o luxación recidivante.
Imagen de rayos X detallada de la rodilla que muestra las estructuras óseas, utilizada para evaluar condiciones ortopédicas en el diagnóstico médico.

Figura 18b

Finalmente llega a la artrosis.

10. La existencia de tumoraciones no dolorosas de crecimiento lento, adyacentes a la articulación, hacen pensar en un osteocondroma; si el crecimiento es rápido y se acompaña de dolor, puede tratarse de un tumor de células gigantes, tumor benigno, pero con comportamiento maligno; otras lesiones comunes en los niños son los quistes óseos, unicameral o aneurismático, que pueden ser detectados por presentarse una fractura espontánea, por fragilidad (2). (figura 19).

Radiografía de rodilla mostrando detalles óseos en contraste alto, utilizado para análisis médico y diagnóstico de condiciones articulares en niños

Figura 19

El tumor de células gigantes es un tumor benigno con comportamiento maligno que aparece cerca de una articulación como la rodilla; es causa de dolor y aumento de volumen.

La intención del presente artículo es la de servir de guía al médico general para abordar el estudio del niño con dolor de la rodilla; de acuerdo a la probabilidad del diagnóstico se solicitarán los estudios paraclínicos necesarios para llegar al diagnóstico de certeza y, de ser necesario, solicitar la ayuda del especialista correspondiente para su adecuado tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sweeney E, Rodenberg R, MacDonald J. Overuse Knee Pain in the Pediatric and Adolescent Athlete. Curr Sports Med Rep. 2020 Nov;19(11):479-485. doi: 10.1249/JSR.0000000000000773. PMID: 33156034.
  2. Isunza-Ramírez A. El dolor no traumático en la rodilla de los niños. Ortho-tips, Abr-Jun, 3 (2): 77-81, 2007
  3. Oliver, Carolina et al. Manifestaciones articulares como debut de leucemia aguda linfoblástica: Presentación de tres casos. Méd. Urug.[online]. 2013, 29(2):118-122. Disponible en: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902013000200007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1688-0390.
  4. Mehta P, Reddivari AKR. Hemophilia. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/
  5. Rathleff MS, Straszek CL, et al. [Knee pain in children and adolescents]. Ugeskr Laeger. 2019 Mar 25;181(13):V01180081. Danish. PMID: 30935452.
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  7. Geffroy L. Meniscal pathology in children and adolescents. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Feb;107(1S):102775. doi: 10.1016/j.otsr.2020.102775. PMID: 33321242.

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El médico traumatólogo y ortopedista Roberto García García, es un profesional de la salud experimentado en su área de conocimiento. Con 38 años como especialista y 28 como catedrático, ha dedicado su vida al ejercicio de la Ortopedia, así como a la formación de universitarios y de médicos residentes en la especialidad.

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