El Dolor de Rodilla No Traumático en El Niño

CÓMO ABORDAR EL PROBLEMA

El dolor de rodilla en los niños es un síntoma muy frecuente de ver en la consulta ortopédica.

Para investigar la causa del problema de origen no traumático, debemos elaborar un desglose de las patologías más comunes de la muy amplia gama de patologías que pueden ser responsables del dolor y que nos permita afrontar el reto con menor dificultad.

Enlistamos las patologías no traumáticas más frecuentes que provocan dolor de rodilla en el niño:

1. ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
   1. Reumáticas: Artritis reumatoide, fiebre reumática, lupus eritematoso
   2. Neoplasias: Leucemia linfocítica aguda, linfoma, metástasis del neuroblastoma
   3. Tumores del sistema musculoesquelético: Osteosarcoma, osteocondroma, quistes óseos, tumor de células gigantes
   4. Otras patologías sistémicas: Hemofilia
2. DOLORES REFERIDOS: Enfermedad de Legg-Perthes, deslizamiento capital femoral proximal
3. PATOLOGÍA LOCAL

A. Articular

1. 1. Enfermedades inflamatorias. Artritis séptica, osteomielitis hematógena, bursitis prepatelar
   2. Dolor patelofemoral por sobrecarga
   3. Menisco discoideo, osteocondritis disecante

B. Extraarticular

1. 1. Entesopatías (apofisitis): Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, Enfermedad de Osgood Schlatter
   2. Desalineaciones: Torsión femoral interna, pinzamiento femoroacetabular, genu valgo

Una historia clínica y una exploración física, completas, son indispensables para guiar al médico y llegar al diagnóstico correcto y de este modo, planificar el tratamiento adecuado.

DIEZ PUNTOS ELEMENTALES PARA EL DIAGNÓSTICO

1. En primera instancia, es necesario pensar y descartar que el dolor sea ocasionado por alguna patología grave que amenace la vida del paciente o su extremidad, como neoplasias, artritis séptica y osteomielitis. Para esto, se debe interrogar y explorar en la búsqueda de “síntomas sistémicos de alerta” como fiebre, pérdida de peso involuntaria y dolor nocturno, que nos hagan pensar en alguna neoplasia, infección o patología reumática.

En un tumor maligno (del tipo del osteosarcoma) existe pérdida de peso, se detecta dolor intenso con aumento de volumen de crecimiento rápido y red venosa colateral. La fiebre, la hinchazón, el calor, el movimiento limitado y el enrojecimiento deben hacer pensar en una artritis séptica, osteomielitis aguda o enfermedad reumática.

En la artritis séptica existen datos de proceso inflamatorio agudo, dolor intenso al intento de movilizar la rodilla, fiebre y derrame articular; si el dolor permite cierta movilidad, pero con datos de proceso infeccioso debemos sospechar de una osteomielitis aguda (1,2). Sin embargo, tanto un cuadro agudo de artritis reumatoide, como la leucemia linfocítica pueden provocar procesos articulares agudos con dolor y tumefacción acompañados de fiebre, que pueden confundirnos, aunque, por lo común afectan a más de una articulación (3).

En la hemofilia los pacientes presentan hemorragia interna, con afección de múltiples órganos; las articulaciones, dentro de las cuales, está la rodilla, pueden volverse dolorosas, inflamadas y calientes con restricción del movimiento debido al sangrado; éste provoca aumento de volumen y derrame articular por hemartrosis de rápida evolución (4).

Un cuadro menos grave a descartar y diferenciar de la artritis séptica es la bursitis prepatelar infecciosa, que por ser extraarticular, permite la movilidad de la rodilla, con dolor leve. La bursitis crónica por fricción, no dolorosa, es también, un caso frecuente.

2. En segundo lugar, debemos enfocarnos a eliminar la posibilidad de estar ante un dolor referido de patología de otros órganos. En este rubro no es raro que el dolor provenga de una patología de la cadera. En el período de edad entre 5 a 9 años, la patología más frecuente es la osteocondritis de la cadera (enfermedad de Legg Perthes), la cual es causa de dolor, inicialmente de leve intensidad y posterior a las actividades del niño; en esta etapa, en la exploración solo se detecta disminución de las rotaciones de la cadera. A medida que avanza la enfermedad, el dolor se hace más constante, aparece la cojera y la movilidad está más restringida. En la etapa de 8 a 13 años de edad, es el deslizamiento epifisario femoral proximal el más común; se observa más frecuentemente en su fase crónica en un niño obeso con cojera y marcha en rotación externa. Al niño lo pueden llevar a consulta de urgencia por un deslizamiento agudo o bien por agudización de un proceso crónico posterior a una caída, casos en los cuales, existe imposibilidad para la marcha y la carga sobre la extremidad afectada (2).

3. Al revisar la patología de la rodilla es preciso definir si el dolor se relaciona con un cuadro agudo (datos de inflamación, generalmente con derrame articular) o se está frente a un proceso insidioso crónico y determinar la zona de la rodilla en la que el dolor es predominante, así como, su relación con alguna actividad específica del niño.

4. Dentro de las lesiones que ocasionan “dolor anterior de rodilla” se encuentran:

a. El dolor patelofemoral por sobrecarga, conocido con distintos nombres, incluye sólo la patología dolorosa patelofemoral sin trastornos anatómicos demostrables; típicamente se presenta al subir y bajar escaleras, saltar y estar sentado con flexión de las rodillas; a la exploración, el paciente presenta dolor al hacer una “sentadilla”; puede sentirse y escucharse el roce con crepitación ósea al presionar la rótula y movilizarla contra el fémur. Esta patología es más frecuente en la fase terminal del crecimiento acelerado (estirón del adolescente), alrededor de los 13 años (1,5).

b. Las apofisitis (entesopatías). Estas son lesiones de la rodilla por sobreuso debido a la carga repetitiva con descanso insuficiente entre cada episodio. En la infancia y la adolescencia temprana, las lesiones por estrés pueden afectar tanto a las apófisis y como a las fisis. Las apofisitis son más comunes en niños que se especializan temprano en un deporte que implica saltos como el voleibol o el baloncesto; son patologías por sobrecarga que aparecen con mayor frecuencia en la adolescencia temprana (de 10 a 12 años). La apofisitis del polo rotuliano distal (o enfermedad de Sinding Larsen Johansson), semejante a la tendinopatía rotuliana en el adulto, y la del tubérculo tibial anterior (enfermedad de Osgood Schlatter) son las más representativas. En ambas, el dolor es más puntual en la zona de tensión, inflamada (1).

c. La plica sinovial; en ésta, el dolor aumenta con la posición de flexión y al subir escaleras y al palpar la plica medial a la rótula; puede haber chasquido y seudobloqueo. En la plica infraatelar, (hipertrofia sinovial focal) es positiva la prueba de Hoffa, en la cual, el dolor presente a los lados del tendón rotuliano aumenta al final de la extensión) (5,6).

d. El menisco discoideo. Es un menisco de morfología anormal, más grueso, con forma de disco; cuando se desgarra puede observarse un abultamiento en el compartimento lateral de la rodilla durante la flexión y la presencia de un chasquido producido por su inestabilidad (el menisco se desplaza y luego se reduce con la flexión) (7).

5. El dolor medial de rodilla puede ser producto de una bursitis de la pata de ganso o la osteocondritis disecante. La zona de presentación más frecuente de la osteocondritis es el cóndilo femoral medial, sitio de presentación del dolor a la flexoextensión de la rodilla, dando positivo el signo de Wilson (dolor en el cóndilo femoral medial al hiperextender la rodilla) (2). En la parte lateral es frecuente el síndrome de la banda iliotibial, la existencia de un menisco discoideo es menos común. En la parte posterior el dolor puede ser por una tendinopatía de los isquiotibiales o un quiste de Baker (1).

6. Cuando el niño o los padres refieren la existencia de un chasquido o crujido doloroso al movilizar la rodilla, las patologías a descartar son, el menisco discoideo, una plica sinovial o el dolor patelofemoral por sobrecarga o por inestabilidad patelofemoral. En estas lesiones el paciente puede referir sensación de bloqueo articular; en el menisco discoideo se trata de un verdadero bloqueo, en el resto, son “seudobloqueos”. El bloqueo también puede deberse a un cuerpo libre intraarticular proveniente de una osteocondritis disecante.

7. La sobrecarga articular en el deporte le provoca al niño diversas patologías. En la rodilla las más frecuentes son: el dolor patelofemoral, la enfermedad de Osgood Schlatter, la tendinopatía rotuliana (Sinding Larsen Johansson), la plica sinovial, la inflamación de la almohadilla de Hoffa, la inestabilidad patelofemoral, la osteocondritis disecante, la bursitis de la pata de ganso, el síndrome de la banda iliotibial y las fracturas por estrés (1).

8. En presencia de dolor patelofemoral por sobrecarga, es muy necesario investigar y descartar la existencia de la torsión femoral interna o pinzamiento femoroacetabular en la cadera, desalineación en la rodilla en valgo y trastornos en los pies (talones en pronación o descenso de la bóveda plantar), como causa del desequilibrio patelofemoral y dolor, que es necesario corregir.

9. El dolor que compromete la articulación patelofemoral, producido por algún factor anatómico, es de etiología variada; puede deberse a lesión de los tejidos blandos: almohadilla de Hoffa, hipertrofia sinovial prepatelar, retináculo lateral con pinzamiento, síndrome de hiperpresión rotuliana lateral con aumento de la tensión del retináculo y, finalmente, inestabilidad patelofemoral con sus consecuencias: desalineación patelofemoral, inclinación, subluxación o luxación patelar lateral, llegando a la condropatía patelar (artrosis).

10. La existencia de tumoraciones no dolorosas de crecimiento lento, adyacentes a la articulación, hacen pensar en un osteocondroma; si el crecimiento es rápido y se acompaña de dolor, puede tratarse de un tumor de células gigantes, tumor benigno, pero con comportamiento maligno; otras lesiones comunes en los niños son los quistes óseos, unicameral o aneurismático, que pueden ser detectados por presentarse una fractura espontánea, por fragilidad (2).

La intención del presente artículo es la de servir de guía al médico general para abordar el estudio del niño con dolor de la rodilla; de acuerdo a la probabilidad del diagnóstico se solicitarán los estudios paraclínicos necesarios para llegar al diagnóstico de certeza y, de ser necesario, solicitar la ayuda del especialista correspondiente para su adecuado tratamiento.

1. Sweeney E, Rodenberg R, MacDonald J. Overuse Knee Pain in the Pediatric and Adolescent Athlete. Curr Sports Med Rep. 2020 Nov;19(11):479-485. doi: 10.1249/JSR.0000000000000773. PMID: 33156034.
2. Isunza-Ramírez A. El dolor no traumático en la rodilla de los niños. Ortho-tips, Abr-Jun, 3 (2): 77-81, 2007.
3. Oliver, Carolina et al. Manifestaciones articulares como debut de leucemia aguda linfoblástica: Presentación de tres casos. Méd. Urug.[online]. 2013, 29(2):118-122. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902013000200007&lng=es&nrm=iso. ISSN 1688-0390.
4. Mehta P, Reddivari AKR. Hemophilia. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/
5. Rathleff MS, Straszek CL, et al. [Knee pain in children and adolescents]. Ugeskr Laeger. 2019 Mar 25;181(13):V01180081. Danish. PMID: 30935452.
6. Sanchis-Alfonso V, Dye SF. How to Deal With Anterior Knee Pain in the Active Young Patient. Sports Health. 2017 Jul/Aug; 9(4):346-351. doi: 10.1177/1941738116681269. PMID: 27920260.
7. Geffroy L. Meniscal pathology in children and adolescents. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Feb;107(1S):102775. doi: 10.1016/j.otsr.2020.102775. PMID: 33321242.