Manejo del Dolor Inguinal en Atletas

INTRODUCCIÓN ^1,2,3

La pubalgia o “dolor de ingle en atletas” es un término inespecífico que se refiere a una lesión atlética muy frecuente, pero mal definida, que se caracteriza por dolor en abdomen, pubis e ingle que afecta a atletas (sobre todo hombres) que participan en deportes que involucran patadas, giros o cambios repentinos de dirección. Es un problema común y de gran complejidad en los atletas que altera su rendimiento con ausencia prolongada de los deportes, o su retiro prematuro.

El diagnóstico es difícil debido a la anatomía del área de la ingle, la biomecánica de la región de la sínfisis púbica y la gran cantidad de elementos que pueden ser causa de dolor en esta zona. La historia clínica detallada, la evaluación clínica, destacando la palpación y las imágenes, son cruciales para un diagnóstico y manejo adecuados.

A dicha lesión se le conoce con muy distintos nombres, tales como: pubalgia atlética, osteítis del pubis, hernia del deportista, hernia incipiente, lesión muscular central, lesión por disrupción inguinal, ingle de Gilmore, entre otros, lo que nos hacen ver que, su etiología y fisiopatología son complejas dificultando su diagnóstico y tratamiento, y que existe la posibilidad de tratarse de entidades diferentes.

 

ANATOMÍA BÁSICA DE LA ZONA PÚBICA E INGLE ²

En el pubis confluyen distintos tendones adyacentes entre sí que hacen difícil diferenciar los síntomas y signos provocados por su lesión. Los músculos que se originan o insertan en el pubis se conocen como “músculos centrales” (Figuras 1 y 2), que de adelante hacia atrás y de proximal a distal, son:

1. La inserción del tendón del recto abdominal
2. El origen del tendón del aductor largo
3. El origen del tendón del aductor corto
4. El origen del tendón del recto interno (gracilis)

Figura 1. Anatomía de las inserciones musculares centrales.
(1) Inserción del tendón del recto abdominal, (2) Origen del tendón del aductor largo, (3) Origen del tendón del aductor corto o brevis, (4) Origen del tendón del recto interno (gracilis), (5) Sínfisis púbica.

Figura 2. Anatomía de los músculos centrales y su relación con la cadera.
fisioterapiaenforma.com/osteopatia-dinamica-pubis-pubalgia/

El conducto inguinal ⁴

El conducto o canal inguinal (Figura 3) es una estructura tubular que corre en línea recta desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico. En el hombre, comunica la cavidad abdominal al escroto, por adelante del pubis y contiene el cordón espermático constituido por dos fascículos, los que a su vez contienen diversos elementos como el conducto deferente, arterias, plexos venosos y nervios. En la mujer, da paso al ligamento redondo, acompañado de ramas de la arteria epigástrica y ramas nerviosas genitales.

El conducto tiene 4 paredes e inicia proximalmente en el orificio profundo o peritoneal y termina, en su parte distal, en el orificio superficial o cutáneo. La pared posteromedial del anillo inguinal superficial se conoce como ligamento reflejo (o de Colles), y forma parte de la banda aponeurótica del músculo oblicuo externo contralateral. El ligamento inguinal que forma el suelo del conducto, tiene tres porciones: lateral, con dos haces entre los cuales pasa el nervio cutáneo femoral lateral; intermedia, sitio del anillo femoral, paso de los vasos femorales, y medial.

Figura 3. Anatomía del conducto inguinal (zona verde).
https://www.kenhub.com/es/library/anatomia-es/conducto-inguinal

MECANISMO DE LESIÓN ^1,3

Aunque no se define una etiología precisa, parece estar relacionada con el desequilibrio muscular e inestabilidad pélvica, ya que los músculos abdominales y los paravertebrales posteriores estabilizan la pelvis, y sus antagonistas son los aductores. Las lesiones musculares centrales ocurren en atletas involucrados en actividades de corte, giro o aceleración lateral; estos movimientos pueden provocar un estrés excesivo en las estructuras que se originan o se insertan en la zona púbica, con un desequilibrio entre el músculo recto anterior y los aductores.

La limitación del rango de movilidad de la cadera, principalmente la rotación interna, se considera otro factor etiológico, pues esta limitación, aunada a la carga repetitiva, producen un incremento del movimiento de la sínfisis del pubis. Finalmente, es probable que en el mecanismo de lesión también intervenga un desgarro o debilidad en el canal inguinal posterior, con compresión de la rama genital del nervio genitofemoral.

Existen evidencias de que, las lesiones previas en la ingle, un nivel elevado de juego, la disminución de la fuerza de aducción de la cadera y bajo nivel de entrenamiento provocan un mayor riesgo de lesión en la ingle en los atletas.

Intentando estandarizar la terminología, se llevó a cabo la Primera Conferencia Mundial sobre el Dolor Inguinal en los Deportistas, en Doha, Qatar en 2014, interviniendo 24 expertos de diversos orígenes ¹. Se identificaron tres grandes grupos de dolor en la ingle en el atleta: 1) Entidades clínicas definidas, 2) Dolor relacionado con la cadera y 3) Otras causas de dolor.

1. Entidades clínicas definidas.

Se determinaron cinco patologías que causan dolor en la ingle: lesiones de los aductores, del recto abdominal, del psoas ilíaco, del conducto inguinal y del pubis (Figura 4).

Figura 4. Entidades clínicas definidas para el dolor inguinal.
1 (azul): Relacionado con los aductores. 2: Relacionado al recto abdominal.  3 (verde): Relacionado con el psoasilíaco. 4 (morado):Relacionado con la ingle.  5 (amarillo): Relacionado con el pubis.
(Weir A, Brukner P, et al.  Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med 2015; 49: 768–74).
ebtc.ie/groin-pain-in-athletes/

• Dolor relacionado con los aductores.

En el examen físico aparece dolor y/o contractura a la palpación de los tendones aductores. La prueba de compresión del aductor y de aducción resistida provoca dolor. El tratamiento de una lesión aislada de aductores con fisioterapia, mediante entrenamiento físico activo, ha dado mejores resultados que la fisioterapia pasiva; el quirúrgico incluye la liberación de los tendones aductores o su alargamiento para ayudar a reequilibrar las fuerzas en la pelvis. La simple tenotomía ha dado resultados satisfactorios a largo plazo, con un 70% de atletas que pudieron regresar al deporte que practicaban antes de la lesión ^2,5.

• Dolor relacionado a tendinopatía del recto abdominal.

El dolor es en la inserción del recto anterior en el pubis a la presión y contra resistencia; puede exacerbarse con la hiperextensión del tronco o la abducción excesiva de la cadera. En la resonancia magnética se visualiza un desgarro a lo largo de la aponeurosis del recto anterior, que puede acompañarse de una intensidad de señal de la médula ósea; el ultrasonido puede revelar áreas hipoecoicas a lo largo de la inserción del recto abdominal. El tratamiento es quirúrgico e implica la reparación del desgarro con plicatura mediante sutura o malla ².

• Dolor relacionado con el psoas ilíaco.

El dolor es en el músculo psoas ilíaco o en su inserción en al trocánter menor, más intenso al flexionar o extender la cadera contra resistencia. El tratamiento es a base de fisioterapia.

• Dolor relacionado con el conducto inguinal.

El dolor y la sensibilidad se detectan en la región del conducto inguinal; se observa un desgarro de la fascia transversalis que forma parte de la pared posterior del canal inguinal; además, se han detectado anomalías en la inserción del músculo recto del abdomen. También se conoce como “hernia deportiva”, aun cuando una hernia inguinal palpable o insidiosa, directa o indirecta, o un lipoma del cordón espermático no es frecuente de detectar, pero debe descartarse; la laxitud del músculo oblicuo externo acompañante puede provocar compresión nerviosa ².  Ladisminución de la movilidad de la cadera se considera un factor importante del dolor en el conducto inguinal ⁶.

Síntomas. El dolor en la ingle y en la parte inferior del abdomen es el principal síntoma y puede irradiarse hacia el periné, glúteos, aductores y región lumbar. El dolor aumenta con la actividad atlética (patear y correr) y puede aparecer durante una sentadilla contra resistencia, con la tos o el estornudo forzado; puede ser agudo o insidioso y se hace crónico⁷.

Signos. El paciente aqueja dolor a la palpación sobre la sínfisis del pubis o sus estructuras circundantes; puedeaumentar con la resistencia abdominal y la maniobra de Valsalva. Se explora el canal inguinal para descartar la hernia en el conducto inguinal; el examen clínico incluye varias pruebas, como la compresión lateral y la prueba de la brecha de la sínfisis púbica con contracción isométrica de los aductores. Se han propuesto tres pruebas de provocación: del aductor único, de compresión y de aductor bilateral.

El examen clínico debe incluir una evaluación de la patología articular de la cadera para identificar un posible síndrome de pinzamiento femoroacetabular coexistente. La inyección de lidocaína intraarticular en la cadera es útil para descartarla como la fuente del dolor ^7,8,9.

Estudios de imagen. La resonancia magnética puede ayudar a descartar otras patologías e identificar hallazgos específicos, como desgarros o distensiones del recto abdominal ipsilateral o de los tendones aductores.

Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en un período de descanso y antiinflamatorios, seguido de fisioterapia; si no hay mejoría se decide el tratamiento quirúrgico, el cual, básicamente consiste en la reinserción del recto abdominal y la reparación o refuerzo de la musculatura abdominal para recuperar la anatomía del ligamento inguinal; puede agregarse la reparación del piso pélvico o la tenotomía (o reparación) del aductor mayor. Se ha reportado una alta tasa de retorno al juego después del tratamiento quirúrgico.

• Dolor relacionado con el pubis (osteítis púbica atlética) ^2,3,10.

La lesión de los músculos centrales o de los aductores puede aumentar la tensión en la sínfisis púbica y provocar una lesión por uso excesivo tanto en la sínfisis, como en el hueso parasinfisario adyacente. El desequilibrio muscular entre los músculos abdominales y los aductores de la cadera se considera el factor patogénico más importante, siendo otro factor la limitación del rango de movilidad de la cadera, principalmente la rotación interna, por causar un incremento del movimiento de la sínfisis del pubis con inestabilidad y carga repetitiva sobre ella, que ocasiona osteítis púbica (OP) asociada con lesión de tendones parasinfisarios, desgarros del recto abdominal y del aductor largo. La sobrecarga biomecánica conduce a estrés óseo en el pubis con cambios degenerativos en el cartílago de su sínfisis. También se ha descrito una correlación con el pinzamiento femoroacetabular por una transferencia del estrés a la sínfisis relacionada al movimiento restringido de la cadera.

Síntomas. La OP es una patología crónica y dolorosa que se caracteriza por dolor en la ingle anterior y medial, que puede afectar al hueso púbico unilateral o bilateral: se exacerba al correr, patear, girar o torcer, causando limitaciones en la función física y en las actividades deportivas. El dolor puede irradiarse a la sínfisis púbica, al aductor, abdomen, periné, ingle o escroto.

Signos. En el examen físico aparece dolor con la palpación directa de la sínfisis púbica, hay una prueba de resorte positiva (dolor en la sínfisis púbica con presión directa lateral) y ,a la contracción simétrica de los aductores, se observa una brecha en la sínfisis púbica.

Estudios de imagen. Las imágenes deben incluir radiografías simples y resonancia magnética de la pelvis. En la radiografía pueden detectarse datos de osteoartritis de la sínfisis del pubis con irregularidad articular, esclerosis y osteofitos. En la proyección AP en monopedestación (vista de flamenco) puede observarse la subluxación de la sínfisis; si es >2mm o ensanchamiento >7mm indican inestabilidad pélvica. El estándar de oro para el diagnóstico es la resonancia magnética observando edema de la médula ósea, irregularidad o reabsorción ósea, reacción perióstica, osteofitos, degeneración grasa, quiste subcondral, lesiones tendinosas y líquido en la sínfisis ³.

Tratamiento. El objetivo del tratamiento es que el atleta regrese al deporte y mejore su calidad de vida. El manejo inicial consiste en la fisioterapia y el tratamiento farmacológico. Si fracasa el tratamiento conservador, se plantea el tratamiento quirúrgico, que puede incluir artrodesis de la sínfisis púbica para mujeres no atléticas: en pacientes masculinos y/o atletas se indica el legrado abierto o sinfisectomía púbica.

2. Dolor relacionado con la cadera. El dolor de la articulación de la cadera siempre debe considerarse como una posible causa del dolor en la ingle, sobre todo el pinzamiento femoroacetabular (PFA) y los desgarros del labrum. Se ha observado que la falla del tratamiento mediante tenotomías se ha relacionado con la existencia del PFA ^2,5.
3. Otras causas de dolor en la ingle en deportistas ². Existen otras posibles causas: ortopédicas, neurológicas, reumatológicas, gastrointestinales, dermatológicas, oncológicas, urológicas, gastrointestinales y dermatológicas.

 

TRATAMIENTO GENERAL²

Independientemente del diagnóstico relacionado con el dolor en la ingle, el tratamiento inicial es no quirúrgico durante un mínimo de 3 a 6 meses, se recomienda descanso, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia activa y pasiva, inyecciones de anestésicos, esteroides o plasma rico en plaquetas. Inicialmente la fisioterapia se indica para el control del dolor y el edema, posteriormente se enfoca en desarrollar la coordinación y la fuerza de los músculos que confluyen en el pubis.

Las inyecciones de corticoides pueden proporcionar un alivio rápido del dolor, pero sólo temporal; con las inyecciones de PRP, se ha reportado la resolución completa de los síntomas en algunos casos, aunque tardan en ejercer su efecto. Las inyecciones anestésicas pueden ser diagnósticas y terapéuticas; pueden emplearse en el origen del tendón aductor, en la sínfisis y la tuberosidad púbica, las aponeurosis asociadas, la articulación de la cadera y la bursa del psoas.

El tratamiento quirúrgico dependerá de la causa detectada del dolor en la ingle.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Weir A, Brukner P, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015, Jun; 49(12):768-74. doi: 10.1136/bjsports-2015-094869. PMID: 26031643; PMCID: PMC4484366.
2. Kraeutler MJ, Mei-Dan O, Dávila Castrodad IM, Talishinskiy T, Milman E, Scillia AJ. A proposed algorithm for the treatment of core muscle injuries. J Hip Preserv Surg. 2021 Dec 10;8(4):337-342. doi: 10.1093/jhps/hnab084. PMID: 35505804; PMCID: PMC9052413.
3. Via AG, Frizziero A, Finotti P, Oliva F, Randelli F, Maffulli N. Management of osteitis pubis in athletes: rehabilitation and return to training – a review of the most recent literature. Open Access J Sports Med. 2018 Dec 24; 10:1-10. doi: 10.2147/OAJSM.S155077. PMID: 30613167; PMCID: PMC6307487.
4. Algieri Rubén Daniel, Pro Eduardo, et al. Consideraciones Anatomo-Quirúrgicas del Ligamento Reflejo. J. Morphol.  [Internet]. 2015, Dic; 33 (4): 1361-1364: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022015000400028&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022015000400028.
5. Sansone M, Ahldén M, Jonasson P, Thomeé R, Falk A, Swärd L, Karlsson J. Can hip impingement be mistaken for tendon pain in the groin? A long-term follow-up of tenotomy for groin pain in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):786-92. doi: 10.1007/s00167-013-2738-y. Epub 2013 Oct 24. PMID: 24154712.
6. Rambani R, Hackney R. Loss of range of motion of the hip joint: a hypothesis for etiology of sports hernia. Muscles Ligaments Tendons J. 2015 Mar 27;5(1):29-32. PMID: 25878984; PMCID: PMC4396673.
7. Pålsson A, Kostogiannis I, Lindvall H, Ageberg E. Hip-related groin pain, patient characteristics and patient-reported outcomes in patients referred to tertiary care due to longstanding hip and groin pain: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Sep 14;20(1):432. doi: 10.1186/s12891-019-2794-7. PMID: 31521142; PMCID: PMC6745069.
8. Drager J, Rasio J, Newhouse A. Athletic Pubalgia (Sports Hernia): Presentation and Treatment. 2020 Dec;36(12):2952-2953. doi: 10.1016/j.arthro.2020.09.022. PMID: 33276883.
9. Serafim TT, Oliveira ES, Migliorini F, Maffulli N, Okubo R. Return to sport after conservative versus surgical treatment for pubalgia in athletes: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2022 Nov 11;17(1):484. doi: 10.1186/s13018-022-03376-y. PMID: 36369155; PMCID: PMC9652835.
10. Ceballos-Laita L, Hernando-Garijo I, Medrano-de-la-Fuente R, Mingo-Gómez MT, Carrasco-Uribarren A, Jiménez-Del-Barrio S. Hip Range of Motion and Strength in Male Athletes with Stage 1 Osteitis Pubis: A Cross-Sectional and Correlational Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Oct 6;19(19):12824. doi: 10.3390/ijerph191912824. PMID: 36232123; PMCID: PMC9564700.