Soluciones Efectivas para el Dolor de Hombro en Deportistas (Parte I)

INTRODUCCIÓN

La presencia de dolor en el hombro trastorna su movilidad provocando rigidez y debilidad que llevan a una marcada disminución de la capacidad de una persona para trabajar, practicar deportes e incluso realizar sus actividades cotidianas.

Existen muy diversos padecimientos que pueden ocasionar dolor en el hombro y que es necesario diferenciar antes de iniciar cualquier tratamiento.

Patologías que provocan dolor en el hombro

Patologías propias de la región

1. Pinzamiento subacromial, el cual ocasiona:
   1. Bursitis subacromial (o subdeltoidea).
   2. Lesiones tendinosas: tendinitis aguda del supraespinoso, tendinosis del supraespinoso (calcárea o no calcárea) o del tendón proximal del bíceps.
   3. Rotura del manguito rotador (parcial o completa).
2. Inestabilidad del hombro. Está relacionada generalmente a una luxación glenohumeral previa.
3. Capsulitis adhesiva. Se observa por inmovilización prolongada o en el paciente diabético y se caracteriza por la presencia de dolor y marcada rigidez.
4. Osteoartrosis glenohumeral o acromioclavicular. Son padecimientos degenerativos relacionados con la edad, que es propia de pacientes mayores de 50 años.

1. Patología cervical con dolor irradiado, más común por proceso degenerativo.
2. Tumores de distinta índole.

El dolor del hombro más común en el deportista joven

El dolor del hombro más común en el deportista joven es ocasionado por una tendinitis del supraespinoso. Su forma aguda es típica del paciente joven y vigoroso que se dedica a actividades físicas de carga con uso excesivo del hombro, que provocan aumento de la fricción, ya sea en el trabajo o en el deporte. Esta lesión se encuentra relacionada al “pinzamiento subacromial”, una entidad muy frecuente que provoca lesiones tendinosas y de la bolsa que se encuentran en el espacio subacromial.

Por esta razón, nos centraremos en este tema y comentaremos brevemente otras patologías que es necesario descartar.

Patología del espacio subacromial

En la literatura médica se han utilizado múltiples términos para describir la patología del espacio subacromial del hombro, sobre todo por involucrar a distintos elementos dentro del espacio, solos o combinados y con un cuadro clínico producido por lesiones mixtas. Así, se pueden encontrar los siguientes términos:

• Síndrome de pinzamiento subacromial
• Síndrome del dolor subacromial
• Síndrome subacromial
• Síndrome del manguito de los rotadores
• Tendinopatía o tendinitis del supraespinoso
• Desgarro parcial o total del manguito rotador
• Tendinitis calcificada
• Bursitis subacromial

Para estandarizar la terminología, se ha propuesto el término general de «enfermedad del manguito rotador» para referirse a los trastornos de los elementos del espacio subacromial, independientemente de su causa y ubicación anatómica específica; sin embargo, aún no existe consenso al respecto. (1)

Por lo tanto, en este artículo utilizaremos el nombre más común de “pinzamiento subacromial”.

Pinzamiento Subacromial en el Deportista

Concepto

Se denomina pinzamiento subacromial (PSA) al aumento de presión ejercida sobre los elementos existentes en el interior del espacio subacromial (ESA); estos elementos se atrapan entre el acromion por un lado y la cabeza del húmero por el otro, sufriendo inicialmente alteraciones inflamatorias agudas que posteriormente se hacen crónicas y degenerativas.

El pinzamiento subacromial es la patología más común que causa dolor del hombro en deportistas jóvenes, sobre todo aquellos que practican lanzamiento, movimientos repetitivos o levantamiento de peso por arriba de la cabeza. En este grupo de edad, se considera que el pinzamiento es ocasionado por el uso excesivo y su forma aguda es la más frecuente; se ha considerado la probabilidad de que los jóvenes atléticos tengan hombros laxos o discinesia escapular como trastorno subyacente al pinzamiento. Por esta razón, debe considerarse una entidad separada de las patologías degenerativas del hombro.

En la población general, es la causa de más del 50% de casos de dolor de hombro, y muy diversas ocupaciones se asocian con él, predominando aquéllas que requieren levantar cargas pesadas, movimientos repetitivos en posiciones incómodas o que están asociadas a vibraciones.

La incidencia del dolor subacromial relacionado al pinzamiento aumenta con la edad, predominando las de tipo crónico degenerativo, siendo la incidencia máxima en la sexta década de la vida. La patología se asocia con debilidad muscular del hombro alterando las actividades de la vida diaria.

Anatomía Básica del Espacio Subacromial

El ESA tiene como límites, por la parte inferior, la cabeza humeral y por la superior, los elementos que forman el denominado “arco coracoacromial”, que son: el borde anterior y la superficie inferior del tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial, la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides. La altura del espacio varía de 1.0 a 1.5 cm y fisiológicamente disminuye con la abducción, flexión y rotación interna del hombro.

El ESA contiene a los tendones del manguito rotador (de delante atrás: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y el tendón de la porción larga del bíceps, así como la bolsa serosa o bursa subacromial que los separa del borde inferior del acromion. Por su posición en el ESA, es el tendón del supraespinoso el que mayormente se afecta en caso de pinzamiento.

Bursitis subacromial

El término indica inflamación de la bolsa o bursa subacromial y puede deberse al pinzamiento. Es el primer paso en la patología compresiva ya que la bolsa es una barrera que separa los tendones dentro del ESA y demás elementos que lo limitan por arriba (arco acromial).

Tendinopatía del supratendinoso

La tendinopatía comprende dos fases: la inflamatoria aguda inicial o tendinitis y la crónica, degenerativa (o tendinosis); las lesiones agudas tienen una mayor probabilidad de regeneración completa.

La tendinopatía puede ser calcificante (calcárea) o no calcificante. La calcificante presenta un depósito de calcio dentro de los tendones del manguito rotador y la bursa adyacente, visible a los rayos X y puede dar síntomas de un desgarro del manguito de los rotadores.

En la tendinopatía se observa microscópicamente una cicatrización deficiente de la matriz extracelular, con degeneración del colágeno y aumento de los niveles de proteoglicanos y colágeno tipo III; estas fibras pierden su estructura jerárquica y se vuelven más irregulares y espaciosas.

La tendinosis implica cambios en la estructura de las fibras de colágeno y su disposición y la neovascularización dentro del tendón. (9)

El proceso de neovascularización es típico de las lesiones tendinosas y es crucial en el proceso de curación del tendón (con la presencia de factores de crecimiento y surgimiento de las células madre que forman los tenocitos), sin embargo, juega un doble papel en los trastornos de los tendones ya que, también es un componente importante de la degeneración del tejido tendinoso cuando su regeneración y cicatrización es incompleta.

En la tendinopatía degenerativa crónica existe un proceso de neovascularización y aunque teóricamente el crecimiento adjunto de las terminaciones nerviosas es el responsable del dolor, no siempre existe conexión entre la neovascularización y el dolor y se ha observado en tendones de atletas asintomáticos.

Rotura del manguito rotador

Patología

Cuando el pinzamiento se hace permanente, a largo plazo se ocasiona la rotura de los tendones que forman el manguito rotador, empezando por el del supraespinoso, ya que, dada su posición debajo del acromion, es el más vulnerable e inicia en su parte menos vascularizada, denominada “zona crítica”, en su parte profunda (que está en contacto con la cabeza humeral) hasta romperse en todo su grosor y comunicando la superficie articular con la superficie de la bursa.

La lesión inflamatoria o degenerativa del supraespinoso se confunde con la rotura del manguito de los rotadores, pues ambas despiertan dolor a la palpación y a la movilidad del hombro en abducción.

Al romperse el manguito, la cabeza humeral asciende y se apoya contra el acromion y el ligamento coracoacromial, aumenta la presión y el roce contra el arco acromial, ocasionando abrasión inicialmente asintomática para, posteriormente, provocar dolor a la movilidad del hombro.

Clasificación (figura 6)

• Rotura parcial (“no transfixiante”). La rotura del manguito inicia en las fibras profundas y causa dolor y discapacidad del hombro.
• Rotura total (transfixiante). Al aumentar la rotura del manguito, el dolor disminuye, pero aumenta progresivamente la dificultad para elevar el brazo por encima de la cabeza, hasta hacerla imposible cuando se rompe por completo.

Tendinopatía proximal del bíceps

La causa más frecuente de la tendinitis proximal del bíceps es el pinzamiento subacromial, siendo la fricción dentro de la corredera bicipital por el roce continuo del tendón, otra forma de ocasionarse. Evoluciona al desgarro, pudiendo llegar a la rotura. Es común que esta tendinopatía acompañe a otras lesiones dentro del espacio subacromial, a la inestabilidad del hombro y a la lesión en su origen, en la zona supraglenoidea anteroexterna del húmero (lesión SLAP). (figura 7)

Factores de riesgo

El hombro doloroso causado por patología subacromial es común en aquellos deportes que implican mover los brazos por encima de la cabeza, ya sea por lanzamientos, levantando cargas pesadas o movimientos repetitivos (tenis, baloncesto, béisbol, halterofilia, natación), en los cuales, el entrenamiento intensivo puede provocar el dolor. Lo mismo sucede en las personas que trabajan en circunstancias parecidas (pintores, electricistas, albañiles, trabajadores de almacén).

La debilidad de los músculos, ligamentos y tendones del hombro se considera otro factor de riesgo, ya que éste es un complejo articular muy móvil con poca estabilidad, la cual depende de la acción muscular. (figura 8)

Figura 8. Factores de riesgo del dolor subacromial. Llevar a cabo actividades elevando el brazo sobre la cabeza es el factor principal. a) En el deporte. b) En el trabajo. Fuente. Fuente.

CUADRO CLÍNICO (3,8,10)

El pinzamiento puede provocar lesiones combinadas en uno o más elementos dentro del ESA, como son, bursitis, tendinitis del supraespinoso, del bíceps o una tendinosis del manguito rotador. Por esta razón, los datos clínicos se confunden y frecuentemente es imposible llegar a un diagnóstico de certeza sólo con los hallazgos clínicos.

La fase aguda generalmente se presenta en un paciente joven, menor de 40 años, con antecedentes de usar el hombro en actividades, ya sea deportivas o de trabajo, por encima de la cabeza, con dolor intenso de inicio repentino en la parte lateral del hombro, posterior a sus actividades.

Un cuadro de dolor crónico afecta con mayor frecuencia a pacientes mayores de 40 años, y en estos casos, el dolor está relacionado con un proceso degenerativo.

Síntomas

Las molestias preponderantes son el dolor y los trastornos en la función del hombro.

Dolor. En la fase aguda inicial, el dolor es intenso y es referido por el paciente a la zona lateral del hombro, por debajo del acromion. La característica principal del dolor es que aumenta al levantar el brazo separándolo del tronco (en abducción) y llevarlo por encima de la cabeza, sobre todo con carga; el dolor también puede presentarse al acostarse sobre el lado afectado, siendo más frecuente de noche y ocasionando trastornos del sueño.

En la etapa crónica, el inicio del dolor es gradual e insidioso, durante semanas o meses, con frecuencia irradiado a la parte proximal del brazo en su borde lateral; está acompañado de debilidad del hombro y disminución de su movilidad.

Cuando existe una franca debilidad y no se acompaña de dolor, puede indicar un desgarro completo del manguito rotador; sin embargo, este hallazgo no siempre está presente.

Si se compromete el tendón proximal del bíceps, el dolor también abarca la zona anterior del hombro, pudiendo referirse hacia la parte anterior del brazo.

En las lesiones SLAP, que afectan el origen del tendón proximal del bíceps, el inicio puede ser agudo, con dolor en la parte anterior del hombro, acompañado de chasquidos, bloqueos o atrapamientos con los movimientos del hombro. No obstante, el inicio puede ser insidioso, predominando por la noche y con irradiación a la parte anterior del brazo, acompañado de sensación de debilidad en el hombro.

El proceso inflamatorio puede comprometer al músculo subescapular, lo cual se debe sospechar si el dolor es en la parte anterior, adyacente al tendón proximal del bíceps. Esto se puede confirmar mediante las pruebas clínicas pertinentes.

Finalmente, cuando el dolor es referido por el paciente a la parte posterior del hombro, se debe pensar en una patología degenerativa y descartar el dolor referido de la columna cervical.

Trastornos de la función. El dolor conduce a una debilidad muscular con disminución de la movilidad y de la fuerza del hombro afectado al llevarlo por encima de su cabeza, sobre todo al levantar una carga, lo cual limita la función del hombro. Es típico que el dolor aparezca entre los 60 y 120° de abducción del hombro (“arco doloroso”) para desaparecer a mayor elevación. (Figura 9)

La capsulitis adhesiva causa una limitación de las rotaciones del hombro y en su fase aguda puede ser muy dolorosa. Es más común en pacientes mayores de 60 años con diabetes mellitus y con frecuencia afecta a ambos hombros al mismo tiempo o por separado.

Signos

La exploración física del paciente debe ser a conciencia intentando definir los elementos lesionados, aunque esto tiende a ser difícil y a veces imposible.

Se palpan todos los elementos que conforman la articulación del hombro en busca de puntos dolorosos. En el PSA se despierta dolor a la digitopresión en la cara externa del hombro, en la apófisis acromial y debajo de ella, sitio del ESA. Si existe tendinopatía proximal del bíceps, el dolor aparece al presionar la parte anterior del hombro, en la corredera bicipital. (figura 10)

Observar la movilidad escapular es importante; normalmente, la escápula inicia la movilidad a la abducción hasta que el brazo se abduce a 90 grados; cuando hay discinesia escapular, su movimiento se inicia mucho antes. Puede aparecer cuando el dolor del hombro se ha hecho crónico.

Maniobras clínicas básicas ^{(3, 8, 10)}

Pruebas para el supraespinoso

Prueba de Jobe (de la lata vacía). Se busca la aparición de dolor y debilidad a la abducción del hombro contra gravedad en rotación interna, en el plano escapular: se eleva el brazo en antepulsión-abducción de 30° y rotación interna (colocándolo en plano con la escápula y el dedo pulgar dirigiéndose al piso). El dolor aparece o se exacerba entre los 60° y 120° de abducción, que es cuando el supraespinoso queda atrapado debajo del acromion y desaparece a mayor abducción. Enseguida, el explorador intenta bajar el brazo contra la resistencia del paciente, apareciendo nuevamente el dolor. (figura 11)

Prueba del brazo caído. El paciente se coloca con el hombro a 90 grados de abducción y rotación interna en el plano escapular. El explorador sostiene la extremidad y luego le indica al paciente que baje el brazo hacia el lado del cuerpo lentamente. Una prueba positiva incluye la incapacidad del paciente para mantener la posición abducida del hombro y/o la incapacidad para bajar el brazo de manera controlada. Su positividad hace sospechar la rotura del manguito. (figura 11)

Prueba para el infraespinoso

Prueba de Patte. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo a 90º de flexión, se indica al paciente que haga rotación externa, contra resistencia del explorador apareciendo dolor en el hombro.

Prueba para el redondo menor

Prueba de Hornblower. Se coloca el hombro en abducción de 90° y rotación externa con apoyo, con el codo a 90° de flexión. Es positiva si el paciente no puede mantener esta posición al retirarle el apoyo y el brazo se desplaza a la rotación interna y se sospecha rotura completa del manguito.

Pruebas para el subescapular (figura 12)

Prueba de Hawkins. Con el hombro en antepulsión se opone resistencia a la rotación interna despertando el dolor. Si hay dolor al llevar a la rotación externa se explora el infraespinoso.

Prueba de la presión del abdomen. El paciente parado, coloca el codo a 90 grados de flexión y presiona la palma de su mano contra el vientre y el explorador lleva el codo del paciente frente al plano del tronco (hacia adelante). La prueba es positiva si el paciente no puede resistir la fuerza del explorador, por debilidad o por la aparición de dolor. Otra forma de valorarlo es que se indique al paciente que mantenga el codo en esta posición cuando el explorador retira la fuerza de apoyo; la imposibilidad de llevarlo a cabo sugiere rotura del subescapular.

Prueba de Gerber (del despegue). Hay dolor y disminución de la fuerza a la rotación interna en sus últimos grados con el codo flexionado a 90° y la mano por detrás de la espalda.

Pruebas para la tendinopatía del bíceps proximal (y lesiones SLAP) (figura 13)

Prueba de De Anquin. A las rotaciones del hombro se provoca dolor en el surco bicipital.

Prueba de Speed. Se flexiona el hombro contra resistencia, con el codo extendido y antebrazo en supinación provocando dolor en la corredera bicipital. Es el signo más fidedigno de tendinitis bicipital.

Prueba del gancho (“uppercut”). El hombro afectado se coloca en posición neutra, el codo se flexiona a 90 grados, el antebrazo se supina y el paciente cierra el puño. El examinador le indica al paciente que realice un puñetazo tipo uppercut de boxeo (llevando el brazo hacia adelante y arriba) mientras coloca su mano sobre el puño del paciente para resistir el movimiento. Es positiva si aparece dolor o un chasquido doloroso sobre la parte anterior del hombro, junto al surco bicipital.

Prueba de Yergason. Con el codo en flexión de 90 grados y el antebrazo en pronación, el paciente hace la supinación del codo y abducción del hombro mientras el examinador resiste manualmente. Es positiva si despierta dolor sobre el surco bicipital y/o subluxación del tendón.

Prueba de Neer para descartar la rotura del manguito rotador. Consiste en la inyección de un anestésico local en el espacio subacromial para eliminar el dolor. Si al disminuir el dolor, el paciente puede elevar el hombro en abducción, por encima de la cabeza, indica que el manguito rotador no está roto y se trata sólo de un proceso inflamatorio.

Estudios de imagen ^(3,5)

Las radiografías estándar del hombro incluyen 2 vistas: AP y proyección en Y. (figuras 14 y 15)

En la radiografía AP del hombro se determinan: (figura 14)

Mediciones radiográficas y su relación con patologías del hombro

• El ángulo crítico del hombro de Moor (ACH) es el ángulo formado por una línea que conecta los bordes superior e inferior de la glenoides y otra que va del borde inferior de dicha glenoides al borde inferior y lateral del acromion. El ACH normal va de 30° a 35°.
• El índice acromial de Nyffeler (IA) es la relación entre la distancia que va de la glenoides al borde lateral del acromion (GA) y la distancia de la glenoides al borde lateral de la cabeza humeral (GH). IA = GA/GH. El IA normal es de 0.74.

Tanto el CSA como el IA se miden en el plano coronal y describen el desplazamiento lateral del acromion en relación con la cabeza humeral. En teoría, una extensión acromial lateral grande (con un ACH superior a 35° y un IA alto, mayor de 0.74) puede provocar fuerzas de cizallamiento excesivas del deltoides sobre la articulación glenohumeral y aumento de la carga en los tendones del manguito rotador, aumentando el riesgo de desgarros. Por el contrario, un ACH por debajo de 30° y un IA menor de 0.74 indican un acromion más corto con menor cubierta de la cabeza humeral; esta situación daría como resultado un aumento de las fuerzas de compresión en la articulación glenohumeral con aumento del riesgo de osteoartritis.

Un factor importante de error es la toma radiográfica. Para una buena medición se necesita una radiografía frontal exacta ya que, una pequeña desviación de la radiografía afecta el ACH pues su precisión depende de la relación entre la escápula y el haz de la radiografía, misma que varía con la posición y la postura del paciente.

Se ha reportado una relación estrecha entre la tendinopatía del supraespinoso y el manguito rotador con el ACH y el IA, con un aumento en su frecuencia en hombros con un ACH mayor de 35°, pues al hacerse más lateral el acromion, aumenta el roce con el manguito rotador (a mayor amplitud del ACH, mayor es el tamaño del desgarro del manguito). Respecto al índice acromial, cuanto más cerca está de la unidad, indica una mayor cubierta de la cabeza y es mayor el riesgo de tendinopatía. No obstante, persiste la controversia al respecto existiendo reportes con conclusiones a favor y en contra de esta relación. ^(11,12)

Las radiografías también son útiles para detectar tendinitis calcificante y para descartar otras patologías agregadas, como las osteoartrosis; la vista escapular en Y permite la evaluación de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y la forma de la apófisis acromial. (figura 15)

El estudio de imagen ideal para detectar lesiones tendinosas es la resonancia magnética; sin embargo, dado su alto costo, se emplea mayormente la ultrasonografía.

No siempre existe una relación directa entre las patologías del hombro detectadas por imágenes y los datos clínicos del paciente; pueden detectarse patologías en estudios de imagen en individuos asintomáticos, pero también observar lesiones que pueden correlacionarse con el dolor, siendo más frecuente en casos de desgarro del manguito rotador y en la capsulitis adhesiva.

Los estudios han demostrado que numerosas patologías pueden coexistir en el mismo individuo.

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