Sarcopenia: segunda parte. Tratamiento

SARCOPENIA

SEGUNDA PARTE: TRATAMIENTO

Actualmente, ningún medicamento mejora la forma física, la capacidad funcional ni la fragilidad; por tanto, el ejercicio físico sigue siendo la intervención terapéutica más eficaz para la prevención y el manejo de la sarcopenia/fragilidad, así como para mantener las capacidades funcionales.

La vasta literatura existente coincide en la inexistencia de un fármaco aprobado para la sarcopenia, motivo por el cual, su tratamiento se basa en dos acciones simultáneas^1-5:

• Actividad física mediante ejercicio combinado (multicomponente) tomando como base fundamental el ejercicio contra resistencia.
• Suplementación proteica y de diversos nutrientes.

El otro problema para el manejo de la sarcopenia es poder iniciar el ejercicio o aumentar la actividad física en personas mayores, tarea desafiante y muy difícil ya que un gran porcentaje de ellos son reacios a llevar a cabo todo tipo de ejercicios aduciendo muy diversos motivos ⁶.

Desglosaremos los distintos métodos de tratamiento actuales.

1) ACTIVIDAD FÍSICA. Los diversos tipos de ejercicio, ejercicios recomendados por expertos, por la OMS y el protocolo Vivifrail.

2) SUPLEMENTOS DIETÉTICOS.

3) FÁRMACOS EN ESTUDIO

1.- ACTIVIDAD FÍSICA

EJERCICIOS COMBINADOS (MULTICOMPONENTE) ^1,5,6

La base del tratamiento de la sarcopenia son los ejercicios de resistencia, no obstante, para lograr mayor impacto en la salud general del adulto mayor, es recomendable acompañarlos siempre de ejercicios de equilibrio, aeróbicos, de estiramiento y flexibilidad.

Para lograr niveles óptimos de adherencia al ejercicio multicomponente, es prudente que se inicie con una sola modalidad para permitir la adaptación gradual a la nueva rutina; cuando se combinan los ejercicios, deben realizarse en días separados para lograr un entrenamiento eficaz; si se efectúan simultáneamente el ejercicio aeróbico puede fatigar los músculos reduciendo los beneficios del entrenamiento de resistencia.

En personas con fragilidad severa el ejercicio debe ser secuencial:

1º De fuerza y resistencia para mantenerse en pie y poder caminar.

2º De equilibrio, que le permita mantenerse erguido.

3° Ejercicio aeróbico de bajo impacto.

Los planes de ejercicios dependerán del estado general del paciente personalizándolos de acuerdo al resultado de las pruebas elaboradas en el diagnóstico, y su duración debe ser de al menos 3 meses para obtener un impacto en la función muscular.

EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA ^(1-6)

Son la base para la prevención y el tratamiento de la sarcopenia. El entrenamiento progresivo de resistencia es el enfoque más eficaz de toda la actividad física empleada para el tratamiento de la sarcopenia; con su uso, son notables las mejoras en la función muscular y las actividades físicas, en el equilibrio y la capacidad aeróbica, lo que se traduce en una reducción de caídas y una mejoría en la calidad de vida; en general, mantiene y mejora la capacidad funcional.

Iniciar con ejercicios de baja intensidad, con incremento progresivo en su duración y frecuencia, permite la adaptación a las nuevas y exigentes actividades físicas, reduciendo el riesgo de lesiones o fatiga excesiva. La intención es llegar a efectuar ejercicios de moderada o alta intensidad al menos tres veces por semana.

Para una ganancia óptima de fuerza es necesario aumentar progresivamente la intensidad del ejercicio en series de hasta 70%-80% de 1RM* (se ha demostrado que es mayor a aquellas que llegan sólo a intensidades <70% de 1RM).

* 1 RM= la cantidad máxima de peso que el individuo puede levantar en una sola repetición de un grupo muscular.

El ejercicio de resistencia también puede mejorar la composición de la microbiota intestinal favoreciendo el crecimiento de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta, una fuente de energía para los músculos.

Tipos de ejercicio de resistencia. Utilizar pesas libres o máquina a velocidad lenta o moderada e incluir las diversas articulaciones; press de banca (para pecho, deltoides y serratos), sentadillas, extensiones y curls de rodilla (flexiones). Actividades alternativas son, el Tai Chi y el baile.

Es necesario un tiempo mínimo de 12 semanas de ejercicios para observar aumento de la fuerza muscular y del rendimiento físico, incluso hipertrofia muscular detectada por aumento en la circunferencia de la pantorrilla.

EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ^1,5,6

Los ejercicios de equilibrio son el complemento ideal de los ejercicios de resistencia para lograr mejores resultados. Es necesaria la combinación de ambos para mantenerse parado, sostener el peso corporal y lograr estabilidad al caminar, y son ejercicios prioritarios antes de pasar a cualquier forma de ejercicio aeróbico con carga. Intentar que deambule quien no puede levantar su peso corporal de una silla o mantener el equilibrio de pie, aumentará el riesgo de caídas y llevará al fracaso del tratamiento (ponerse de pie requiere fuerza, para mantenerse erguido es necesario el equilibrio, y para caminar a cualquier distancia precisa resistencia).

Tipos de ejercicio de equilibrio. Caminar en tándem, estar de pie sobre una pierna, subir y bajar escaleras lentamente, girar, ponerse de pie sobre talones y puntas, caminar sobre superficies flexibles (como colchones de espuma), mantener el equilibrio en un vehículo en movimiento, doble tarea (añadiendo un distractor cognitivo manteniendo el equilibrio) y Tai Chi.

EJERCICIOS AERÓBICOS^1,5,6

El entrenamiento aeróbico debe formar parte de la rutina de ejercicio para los adultos mayores sanos o con fragilidad, para mejorar y mantener el sistema cardiovascular y cardiorrespiratorio que es su función principal en la mejoría de la salud.

Tipos de ejercicio. La base son los de bajo impacto, caminar con cambio de ritmo y dirección, caminar en cinta (caminadora), sentadillas, subir y bajar escalones, subir escaleras, ciclismo, natación y baile.

Caminata. Para la mayoría de los adultos mayores caminar a baja intensidad es la única actividad física que llevan a cabo y aunque no es útil para mejorar la fuerza muscular, es suficiente para contrarrestar la aparición de enfermedades crónicas y reducir el riesgo de limitaciones funcionales. La capacidad de marcha se considera un fuerte predictor de supervivencia en adultos mayores, aunque practicar sólo el entrenamiento aeróbico de baja intensidad, no aporta beneficios óptimos para el sistema musculoesquelético.

Para lograr mayores efectos en el tratamiento de la sarcopenia, la persona debe aumentar el nivel de actividad que implique mayores esfuerzos, siempre en base a su capacidad física; se inicia con caminatas lentas, por corto tiempo, aumentando la rapidez y el tiempo en forma progresiva.

El caminar, reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad. Existe evidencia variada, de los efectos beneficiosos desde los 4000 a los 12000 pasos diarios con mayor efecto si se realizan breves momentos de actividad física vigorosa.

Los ejercicios con intervalos de alta intensidad es una forma de ejercicio aeróbico que consiste en breves sesiones de ejercicio de alta intensidad (pueden ser segundos o hasta minutos), intercaladas con periodos de descanso; requiere de menor tiempo al día y ofrece beneficios cardiorrespiratorios semejantes o superiores al entrenamiento continuo de intensidad moderada, sin embargo, existe un leve aumento de riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes cardíacos de alto riesgo.

Se sugieren dos o tres sesiones de entrenamiento por semana, cada una de 20 minutos de duración durante 12 semanas. Estas sesiones consisten en varios periodos cortos de ejercicio de alta intensidad con períodos de descanso.

EJERCICIOS DE POTENCIA ⁵

En base a que la potencia muscular también disminuye en el adulto mayor y es necesaria para realizar actividades diarias, se ha enfatizado la necesidad de instaurar ejercicios para aumentarla progresivamente. En el entrenamiento de potencia consiste en llevar a cabo ejercicios de resistencia en forma rápida (con explosividad).

Tipos de ejercicio. En personas frágiles y hospitalizadas se puede iniciar con levantarse de una silla, pero con rapidez; se comienza con ayuda y se avanza hasta realizarlos por sí mismos. Por el riesgo de fatiga, se recomienda comenzar con una dosis mínima durante las primeras 2−3 semanas, dos sesiones por semana suelen ser suficientes para lograr beneficios significativos. Otras opciones de ejercicios de mayor complejidad son, el entrenamiento pliométrico (como saltar sobre cajas) y las zancadas.

Ejercicios de flexibilidad y estiramiento⁵. Estos ejercicios no ofrecen beneficios para la sarcopenia/fragilidad y su empleo antes de otro tipo de ejercicio no ha demostrado que reduzca las lesiones musculoesqueléticas. No obstante, son ampliamente utilizados como una manera de mantener la flexibilidad articular. Se deben incluir todos los grupos musculares: miembros inferiores y superiores, cuello, espalda pecho y abdomen.

PLAN DE EJERCICIOS POR RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS ⁵

En 2025, se publicó el “consenso global sobre las recomendaciones óptimas de ejercicio para mejorar la longevidad saludable en adultos mayores” elaborado por expertos de diversas partes del mundo, según el cual, es importante el entrenamiento de ejercicios priorizando los de resistencia, equilibrio y aeróbicos, durante 3 a 5 meses.

Ejercicio de resistencia: De 1 a 3 series de 8-12 repeticiones en distintos grupos musculares, 2 a 3 días por semana. Empieza con el 30–40% de 1RM y avanza a cargas más pesadas del 70–80% de 1 RM (15–18 en escala de Borg) (tabla 1). Mejora la fuerza, potencia, hipertrofia, resistencia y capacidad aeróbica máxima.

Ejercicio de equilibrio: De 1 a 2 series de 4 a 10 ejercicios diferentes 1 a 7 días por semana, con posturas estáticas y dinámicas, de dificultad progresiva. Mejora la estabilidad dinámica.

Ejercicio aeróbico: Empezar con 5–10 min dependiendo de la fuerza muscular y avanzar hasta 60 min de intensidad moderada o vigorosa (12–14 en la escala de Borg), por 3 a 7 días por semana (o 150 minutos por semana). Mejora la capacidad aeróbica máxima, contractilidad cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

PROTOCOLO VIVIFRAIL PARA SARCOPENIA ^1,5,7,8

El proyecto Vivifrail es un programa europeo que promociona el ejercicio físico tanto en la comunidad como intrahospitalario para la prevención de la sarcopenia, fragilidad y las caídas en las personas mayores. Es apoyada por la OMS para su implementación en diferentes países.

El primer paso es la elaboración de un diagnóstico sobre la capacidad física del individuo mediante las pruebas SPPB y la velocidad de marcha (tabla 2).

Los tipos de ejercicio deben adaptarse a cada persona de manera que le permita mejorar su capacidad funcional en forma específica.

El programa de ejercicios a establecer:

TIPO A. Ejercicios para personas con limitación grave (que no pueden levantarse de la silla)

TIPO B. Ejercicios para personas con limitación leve (dificultad para levantarse 5 veces de la silla)

TIPO C. Ejercicios para personas que no tengan dificultad para caminar y subir escaleras.

TIPO D. Ejercicios para personas robustas.

RECOMENDACIONES DE LA OMS SOBRE EL EJERCICIO EN PERSONAS MAYORES ^5,9

• Llevar a cabo actividades de fortalecimiento muscular con intensidad moderada o vigorosa que impliquen a todos los grupos musculares principales, dos o más días a la semana.
• Realizar actividades físicas variadas y multicomponentes que abarque el equilibrio y el entrenamiento de fuerza, a intensidad moderada o mayor, 3 o más días a la semana.
• Efectuar al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada o vigorosa o 75 minutos de actividad aeróbica vigorosa, o una combinación equivalente a ambas, durante la semana.
• Si su capacidad física lo permite, puede aumentar la actividad física aeróbica de intensidad moderada a más de 300 minutos o realizar más de 150 minutos de actividad física aeróbica vigorosa o una combinación equivalente de ambas, durante toda la semana.

2. SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Los suplementos dietéticos son elementos nutricionales que transmiten energía, no obstante, para su utilidad en el manejo de la sarcopenia, es necesaria su combinación con el ejercicio.

Resultados de diversos estudios sugieren que la ingesta dietética de proteínas, leucina, creatina, vitamina D, omega-3, arginina, entre otros, puede desempeñar un papel importante en la prevención de la sarcopenia, pero el tipo de suplemento y la dosis óptima siguen sin definirse¹.

Otros componentes dietéticos que están en investigación incluyen probióticos, antioxidantes (vitaminas C y E), antiinflamatorios nutracéuticos como la curcumina, el resveratrol, el extracto de té verde y el ginkgo biloba, además de alimentos como espinacas y zumo de betabel ¹⁰

Proteína ^1-3,6,11. Existen resultados contradictorios con su empleo, sin embargo, ante la posibilidad de que mejore la masa corporal magra y la función física, se recomienda que, en personas mayores normales consuman de 1.0 a 1.2 g de proteínas/kg/día, aquellas que padecen enfermedades agudas o desnutrición, de 1.2 a 1.5 g/kg/día, aumentando la cantidad hasta 2,0 g/kg/día en presencia de condiciones catabólicas, desnutrición severa o desgaste muscular.

Leucina y HMB^1-3,11,12. La leucina es un aminoácido esencial para la síntesis de proteínas en el músculo esquelético. La suplementación con leucina a dosis de 1–6 g/día reduce de manera significativa la prevalencia de sarcopenia al mejorar la masa corporal magra.

El ácido α-hidroxiisocaproico (HMB) es un metabolito de la leucina; es capaz de aumentar la masa corporal magra y la función muscular en la sarcopenia a dosis de 3 g/día. Al igual que la leucina, el HMB aumenta la masa muscular, la función muscular y rendimiento físico en personas mayores con o sin ejercicio de resistencia, y preserva la masa muscular durante el reposo absoluto combatiendo la atrofia muscular, aunque los resultados siguen siendo inconsistentes.

Creatina¹. La creatina monohidratada proporciona energía tanto en reposo como durante la actividad física, puede aumentar la masa muscular y mejorar el rendimiento funcional. Se recomienda ingerir 3 g/día o más, sin embargo, su papel en el tratamiento de la sarcopenia no se ha definido.

Ácidos grasos poliinsaturados (Omega 3) ^1,3. Los omega-3 son ácidos que el organismo no puede producir, se encuentran principalmente en mariscos y aceites de pescado. Las propiedades antiinflamatorias ayudan a reducir la pérdida de proteínas musculares. Su ingesta regular se ha relacionado con aumentos de masa muscular y mejor rendimiento físico en adultos mayores sanos pero los resultados de su empleo en la sarcopenia has sido contradictorios.

Probióticos*¹,. La administración de probióticos y prebióticos, que pueden mejorar la flora intestinal, ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre la masa muscular y la función, sobre todo, en la sarcopenia crónica.

* los probióticos son microorganismos vivos que ayudan a restaurar la flora intestinal, los prebióticos son componentes indigeribles de los alimentos que favorecen esta restauración.

Los probióticos liberan enzimas que mejoran la digestión de proteínas, produciendo ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato), mismos que desempeñan un papel crucial en la síntesis de proteínas musculares mejorando la masa y la fuerza.

En estudios se ha demostrado una fuerte asociación entre estos ácidos, la masa muscular y la fuerza, pero los resultados de la suplementación de pre y probióticos son inconsistentes.

Vitamina D ^1,3,6,13. Su empleo es específico para la hipovitaminosis D. Con su administración también se han obtenido resultados contradictorios. Sigue existiendo controversia sobre la dosis y el nivel necesario en plasma de 25-hidroxivitamina D para intervenir (se sugiere la suplementación de vitamina D si la concentración sérica está por debajo de 30 ng/ml). El colecalciferol a una dosis de 800–1000 UI al día mejora la sarcopenia; su combinación con proteínas o HMB y ejercicio produce un aumento significativo en la fuerza de agarre y una leve tendencia al aumento de la masa muscular.

3. FARMACOTERAPIA ^1,4,10

A pesar de la extensa investigación y numerosos ensayos clínicos, aún no hay tratamiento farmacológico aprobado para la sarcopenia. Muchas sustancias han demostrado un gran potencial para aumentar la masa muscular magra pero aún no se ha demostrado fehacientemente que beneficie la fuerza muscular y el rendimiento físico. Existen diversos fármacos en investigación para tratar la sarcopenia incluyendo la hormona del crecimiento (GH), testosterona, eritropoyetina, inhibidores de la miostatina, factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), análogos de grelina, moduladores selectivos de los receptores andrógenos (SARMs), mononucleótido de nicotinamida, metformina, losartán y ramatercept.

Hay reportes de ensayos en el tratamiento con fármacos de la sarcopenia aguda en pacientes postoperados empleando testosterona, hormona de crecimiento o eritropoyetina con mejoría por corto tiempo. La testosterona en inyección intramuscular 24 horas posteriores al alta hospitalaria mejoró el rendimiento físico por 4 semanas. Su empleo durante 6 meses aumentó eficazmente la masa magra y mejoró la calidad de vida, pero estos efectos desaparecieron 6 meses después de suspender el tratamiento; además, por sus posibles efectos secundarios debe evaluarse la relación riesgo-beneficio. La Hormona de crecimiento (HC) fue administrada durante un mes en el postoperatorio mejorando su masa corporal magra, pero la diferencia dos meses después de la finalización del tratamiento ya no fue significativa. La eritropoyetina (EPO) se administró diariamente vía intravenosa (10.000 UI) durante 10 días, disminuyó la pérdida de la masa muscular y aumentó levemente la fuerza de agarre en mujeres hasta las 4 semanas.

Medicamentos inhibidores de la miostatina ⁴. La miostatina es un TGF‐β y funciona como regulador negativo de la masa muscular; su inhibición puede dar como resultado el estímulo del crecimiento muscular y la prevención de su pérdida.

Están es fase de estudio fármacos que, de algún modo, actúan inhibiendo la acción de la miostatina con una prometedora utilidad en el tratamiento de la sarcopenia:

• Anticuerpos monoclonales (AM) contra la miostatina: landogrozumab y trevogrumab.
• La follistatina (antagonista de la miostatina).
• Antagonistas de los receptores de activina. El AM bimagrumab.
• Inyecciones directas intramusculares de ADN viral (isomorfa de follistatina) en el cuádriceps.

Conclusiones

1. Los ejercicios de resistencia, combinados con ejercicios de equilibrio desempeñan un papel crucial en el manejo de la sarcopenia y la fragilidad.
2. Aunque el ejercicio aeróbico por sí solo tiene una acción limitada en la función muscular, mejora la calidad de vida general por aumentar la aptitud cardiorrespiratoria; su utilidad es mayor si se combina con el entrenamiento de resistencia y equilibrio.
3. Los tipos de ejercicio y su intensidad deben adaptarse a cada persona de acuerdo a su condición física y aumentarse progresivamente al nivel que implique mayores esfuerzos.
4. En personas con fragilidad severa el ejercicio debe ser secuencial iniciando con ejercicios de resistencia y equilibrio antes de pasar a la marcha y otros ejercicios aeróbicos con carga.
5. Combinar el ejercicio de resistencia con suplementos dietéticos parece ser una estrategia eficaz para prevenir la sarcopenia, pero lograr los resultados deseados sigue siendo incierto.
6. La ingesta de proteínas y suplementos de diversos nutrientes al parecer, es importante para prevenir la atrofia muscular, sin embargo, el tipo de suplemento y la dosis siguen sin estar claros.
7. Con la detección e intervención tempranas, se pueden tomar medidas desde principios de la mediana edad para prevenir y ralentizar la progresión de la sarcopenia; el objetivo es maximizar el músculo en la juventud y en el adulto joven, mantener la masa muscular en la mediana edad y minimizar la pérdida en la edad avanzada (4).
8. El empleo de fármacos para la sarcopenia sigue en estudio con altas probabilidades de contar con ellos en un futuro próximo.

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