ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR INESTABLE.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

GENERALIDADES

Según la clasificación de Rockwood modificada por la ISAKOS, las luxaciones acromioclaviculares inestables son la IIIB, IV, V y VI. Se encuentra ya establecido, que las de tipo I, II y IIIA, son estables y su tratamiento es conservador1,2,3. La justificación del tratamiento quirúrgico de las lesiones inestables se basa en la alteración biomecánica que producen en la función del hombro.

Biomecánica de la articulación acromioclavicular (AAC). Por medio de la AAC, la clavícula soporta a la escápula, mantiene su posición e interviene en el ritmo escápulo-torácico; sus movimientos rotatorios y de traslación son elementales para elevar el brazo encima de la cabeza y para el lanzamiento. En su estabilidad vertical intervienen los ligamentos coracoclaviculares (LCC) y en la horizontal y rotatoria, los acromioclaviculares (LAC) y la fascia delto-trapecial1,4.

La inestabilidad de la luxación AC se correlaciona con la rotura de los ligamentos AC y CC y la fascia delto-trapecial. Esta condición lleva a una disquinesia (o discinesia) escápulo-humeral: la escápula, sin el soporte de la clavícula se mueve hacia abajo y a la rotación interna, desplazándose medialmente con prominencia de la parte inferior de su borde medial; hay dolor en el proceso coracoides y se pierde la fuerza del manguito rotador (síndrome escapular SICK)5. (figuras 1 y 2)

Para definir la presencia de inestabilidad, en una radiografía AP panorámica se mide la distancia coracoclavicular (DCC), comparativa con el lado contralateral normal, con y sin una carga de 5 kg a10 kg en cada lado. La lesión es tipo I si la DCC es igual en ambos lados, tipo II si hay aumento de < 25%, tipo III si la DCC es de 25 a100%, y tipo V si es >100%7. También puede medirse directamente en milímetros. (figura 3)

La cicatrización ligamentosa. El objetivo de todo procedimiento quirúrgico en fase aguda de la luxación AC, es reducirla y estabilizarla para mantener afrontados firmemente los ligamentos rotos el tiempo necesario para lograr su cicatrización biológica y curación, sin intervención directa en ellos o bien, suturándolos. Sin embargo, esta cicatrización puede romperse al iniciar la carga normal sobre el hombro (al retiro del implante), perdiéndose la estabilidad conseguida8,9. Los ligamentos tienen un potencial limitado de cicatrización, siendo más resistente durante la etapa aguda de la lesión (las tres primeras semanas); en la etapa crónica, la cicatrización es más lábil e insegura2-4,9.

El resultado satisfactorio de la cirugía a largo plazo, depende de la firmeza de la cicatrización o reconstrucción ligamentosa para mantener estable la reducción.

Ante este panorama, las técnicas contemporáneas priorizan la reconstrucción ligamentosa, incluso en fase aguda, más alguna técnica de aumentación con material sintético para asegurar la estabilidad9,10.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN INESTABLE

El tratamiento de la luxación AC toma como base la clasificación de Rockwood modificada por la ISAKOS, quien dividió la lesión de tercer grado en A (estable) y B (inestable)1-4,6,9.

Actualmente, “inestabilidad acromioclavicular” es sinónimo de “tratamiento quirúrgico”, el cual, está dirigido a recuperar la función normal del hombro.

No obstante, se siguen reportando buenos resultados con el tratamiento conservador de luxaciones inestables en pacientes jóvenes y activos observando que, en general, mejora la función a corto plazo en mayor medida que el manejo quirúrgico y a largo plazo (a un año) el tratamiento quirúrgico no aporta beneficios adicionales en la función, retorno a las actividades y calidad de vida1,3,6,9,10.

Del mismo modo, en las lesiones IIIB continúa la falta de consenso respecto a la ventaja del tratamiento quirúrgico sobre el conservador; para la decisión quirúrgica se toma en cuenta, la edad y actividad preponderante del paciente (atletas jóvenes, personal militar o trabajadores con alta demanda). Un 20% de pacientes manejados conservadoramente deciden la cirugía en fase crónica12,13.

Variantes de tratamiento quirúrgico

El método quirúrgico indicado depende de la fase en que se encuentra la lesión.

En la fase aguda la cirugía se centra en aproximar los bordes de los LCC y LAC y mantenerlos con firmeza en esa posición para permitir su curación. Las técnicas históricas como la de Phemister (fijación AC mediante agujas de Kirschner), de Mumford (resección del extremo clavicular), de Bosworth (tornillo coraco-clavicular) y de Weaver y Dunn (transposición del ligamento coraco-acromial) se siguen empleando, pero se les ha agregado la reconstrucción CC14,-16; la placa de gancho se sigue manejando con frecuencia, aunque su uso va a la baja debido a sus complicaciones. El método predominante actual es mediante dispositivos corticales suspensorios CC de bajo perfil, implantados con técnica artroscópica, dadas sus claras ventajas y resultados satisfactorios.

En la fase crónica de la lesión AC, SIEMPRE es necesaria la reconstrucción de los ligamentos, ya sea utilizando ligamentos sintéticos, que proporcionan estabilidad mientras su colonización por fibroblastos induce la cicatrización, o con material biológico (injerto tendinoso) que ha demostrado tener una fuerza equivalente a los ligamentos nativos8.

Todos los procedimientos quirúrgicos actuales empleados en la luxación AC inestable aguda reportan buenos resultados clínicos, cada uno con sus ventajas, desventajas y complicaciones, motivo por el cual, no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la técnica óptima y ninguna de ellas se considera el estándar de oro4,9,12,17-21. Además, una mejora subjetiva significativa en el dolor y la función, puede no reflejarse en las puntuaciones clínicas objetivas, lo que hace pensar que los métodos de puntuación no captan las mejoras sutiles en la comodidad y satisfacción del paciente. Por esta razón, el tratamiento a emplear no está basado en evidencia, sino por consenso de expertos22.

A pesar de que la luxación AC inestable ha sido ya bien estudiada, el reto del tratamiento sigue siendo, maximizar la recuperación funcional óptima y minimizar el riesgo de recurrencia y otras complicaciones1.

Las técnicas predominantes en la actualidad son cuatro:

1. La fijación interna con placa-gancho de clavícula, sola o con sutura de ligamentos.

2. La reconstrucción de los LCC mediante sistema suspensorio, abierta o asistida con artroscopía.

3. La combinación de la placa de gancho y reconstrucción de los LCC.

4. La combinación de reconstrucción de los LCC con los LAC (anatómica).

1. Fijación interna con placa de gancho. La placa de gancho proporciona una fijación estática y sigue siendo una técnica muy empleada en el tratamiento de la luxación AC aguda debido a la facilidad en su aplicación y su capacidad de proporcionar reducción anatómica y fijación rígida con recuperación inmediata de la estabilidad AC, lo que posibilita el inicio de la movilidad activa del hombro a las dos semanas, traduciéndose en buenos resultados funcionales.19,22-26. (figura 4)

La relación de la placa con la cicatrización ligamentosa aún no está clara: ¿su fijación rígida coadyuva a la cicatrización natural del LCC? 19,20; ¿el alto estrés sobre el acromion producida por el gancho no permite la cicatrización firme de los LAC y LCC? 6,23,27.

Los estudios clínicos de su empleo siguen reportando resultados contrastantes:

· En algunos, la placa gancho no ofrece ventajas sobre el tratamiento conservador, con resultados funcionales semejantes, a mediano plazo10,13.

· En otros, los resultados obtenidos a largo plazo son equiparables al uso de métodos suspensorios, aunque con mayor tasa de complicaciones19,22,25,26 y, en general, esta tasa es mayor que con otros métodos1,6,25.

Complicaciones de la placa-gancho. La principal desventaja de la placa de gancho radica en sus múltiples complicaciones: (figura 5)

· El movimiento del gancho conduce a la erosión acromial y a la artrosis19,25,27-29.

· La entrada del gancho en el espacio subacromial provoca su estrechez, con riesgo de pinzamiento subacromial y lesión del manguito rotador.

· El cambio biomecánico AC trastorna los movimientos de elevación del brazo1,24.

· Después del retiro de la placa, la pérdida de reducción es frecuente20.

La osteólisis del acromion es la complicación más frecuente y sintomática; se debe a la presión y fricción producida por el movimiento del gancho debajo del acromion debido a la persistencia de la inestabilidad horizontal y se relaciona con el tiempo de permanencia de la placa; está ya presente a los 3 meses en 50% de casos19,24, 25,28,29.

Las complicaciones relacionadas al implante hacen imprescindible su retiro tan pronto como se logra la cicatrización ligamentosa6,9,9.21,23,24,26,28; se ha tomado el tiempo de 3 meses como el idóneo y su retiro forzoso a los seis meses9,28. Después de retirar la placa, la osteólisis tiende a disminuir o esclerosarse en un alto porcentaje, mejorando los síntomas26, la función del hombro mejora paulatinamente, aunque puede persistir leve dolor como secuela6,24.

La pérdida de reducción AC se presenta después del retiro del implante en una tercera parte de casos debido a la mala cicatrización de los LCC secundaria la osteólisis acromial12,20, sin embargo, esta situación no altera mayormente los resultados funcionales6,27,28, lo que lleva a concluir que, para recuperar la función normal del hombro, no es necesario restituir la reducción anatómica AC6,21,23. (figura 5a)

Los factores relacionados con la pérdida de reducción son los siguientes: si la cirugía se efectúa después de 7 días, si la placa se retira antes de los 3 meses, en luxaciones tipo V, y por ausencia de reparación de los ligamentos AC23.

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2. Combinación de placa gancho con reconstrucción ligamentosa. El aumento o reconstrucción de los LCC, LAC (o ambos), agregada a la placa, reduce la tensión del gancho sobre el acromion y la AAC, coadyuvando a la curación de los ligamentos. La mayor estabilidad lleva a la movilización temprana y una más rápida recuperación y, aunque no mejora sustancialmente los resultados funcionales del hombro, sí disminuye significativamente la osteólisis y la pérdida de reducción (>70%), después de retirar la placa6,11,17,20,22-25,27,29-31.

3. Reconstrucción ligamentosa coracoclavicular. La reconstrucción CC con los sistemas suspensorios actuales proporcionan una estabilización dinámica y es el método predominante; a diferencia de los sistemas de fijación rígida (placa-gacho o tornillo CC), la suspensión dinámica permite micromovimientos controlados, promoviendo la curación biológica de los LCC y LAC; su principal indicación es en pacientes con trabajos de alta demanda o atletas jóvenes de competición32.

La reconstrucción CC es elemental para recuperar la estabilidad AC vertical persistiendo la falta de consenso sobre su incidencia en la horizontal y rotatoria23,33; la opinión generalizada es que tanto el método de haz único, como el de doble haz CC, no las proporcionan6,19,27,33, sin embargo, también se ha reportado que, empleando el doble haz (conoide y trapezoide) o el anclaje de múltiples suturas CC, sí se obtiene estabilidad horizontal haciendo innecesaria la reconstrucción de los LAC1,34. (figura 6)

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Los elementos predominantes para la sustitución de los LCC son los implantes de fibras sintéticas debido a sus propiedades biomecánicas, biocompatibilidad, durabilidad y menor riesgo de infección. Entre ellos están: el sistema suspensorio dinámico, cintas de poliéster, polietileno o polidioxanona (PDS), ligamentos artificiales, suturas de anclaje o una combinación de ellos; la técnica a emplear puede ser intraósea, extraósea o transósea2,5,12,32,35. (Figura 7)

El material biológico para la reconstrucción ha sido el injerto de tendón, que ha mostrado una resistencia biomecánica similar a los dispositivos suspensorios con resultados semejantes; se indican, sobre todo, en los casos crónicos y generalmente con aumentación de material sintético para disminuir la pérdida de corrección. Es útil la sobre-reducción por la elongación que sufre el injerto3-5,9,26,36.

La cirugía artroscópica es un método de baja morbilidad con escasas complicaciones, lo que lo ha llevado a considerarse la técnica recomendada para la aplicación de algún sistema suspensorio en la reconstrucción CC; sin embargo, conlleva una curva de aprendizaje más larga para dominar la técnica, limitando el procedimiento a cirujanos experimentados en artroscopía de hombro.

Desde 2011, con el diseño de Petersen de la técnica MINARMR (sistema mínimo invasivo) de doble botón y un solo haz, los procedimientos mini abiertos recuperaron su vigencia (de haz único o doble) con resultados satisfactorios; la técnica abierta sigue siendo útil, con la desventaja de su mayor morbilidad4,32,39-41.

Las complicaciones del método suspensorio han sido, fractura de la coracoides o clavícula, la que ha disminuido al elaborar orificios de menor diámetro7,9,2, dolor por irritación del implante o el nudo en el dorso de la clavícula (se elimina empleando sistemas de bajo perfil, sin nudos)7,9, ensanchamiento de los orificios por la fricción del hilo de sutura (se corrige con el uso de cintas), osificación del LCC que no causa ninguna restricción en la función, y pérdida de la reducción7,19,41.

4. Reconstrucción ligamentosa integral (anatómica). Ante la posibilidad de llegar a presentar un síndrome escapular SICK, estudios recientes hacen énfasis en la necesidad de la reconstrucción quirúrgica de los LAC y la fascia delto-trapecial aunada la de los LCC, para obtener una estabilidad integral; no obstante, lograr esta estabilidad no siempre mejora los resultados funcionales1,2,4-6,7,19,21,42-44.

Para la reconstrucción de los LAC se utilizan, suturas, anclajes, injertos tendinosos, implantes o una combinación de ellos. (figura 8) Sus complicaciones incluyen: fallo del implante, pérdida de reducción, inestabilidad posterior, reducción insuficiente o sobre-corrección AC4,7,11,27,31,42,43,45.

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CONCLUSIONES

1. No existe un estándar de oro en el manejo quirúrgico de la luxación AC; la elección debe basarse en la gravedad de la lesión, la edad y actividades preponderantes del paciente. En pacientes con alta demanda del hombro, elegir la técnica que le proporciona una mejor estabilidad con mínimas complicaciones, que le permitan continuar con sus actividades, sin restricciones.

2. En pacientes jóvenes deportistas de alto rendimiento, la tendencia actual es la reconstrucción ligamentosa anatómica con apoyo artroscópico; para la CC se recomienda un sistema suspensorio dinámico preferentemente de bajo perfil, con material sintético en cinta y sin nudos, implantado a través de orificios de pequeño diámetro. La estabilización AC se prefiere empleando suturas transóseas de material sintético.

3. En estos pacientes, de no contar con el método artroscópico, la reconstrucción CC con cintas de material sintético o injerto tendinoso en doble haz, aplicados mediante cirugía abierta o mínima invasiva, es un método eficaz que permite obtener resultados satisfactorios. Es deseable agregar la sutura AC, evitando resecar el extremo clavicular externo por conducir a mayor inestabilidad.

4. Si la reconstrucción ligamentosa CC y/o AC se hace con injerto tendinoso, debe aumentarse con hilo o cinta de material sintético para proporcionarle mayor rigidez y disminuir el riesgo de pérdida de la reducción, debida a la elongación del injerto.

5. En jóvenes activos o deportistas, evitar, en lo posible, el uso de la placa de gancho por sus complicaciones y potenciales secuelas. Cuando se emplea, se debe combinar con la reconstrucción CC para disminuir la osteólisis y la pérdida de la reducción después de su retiro, el cual, debe planearse antes de los seis meses.

6. La razón principal de que la placa de gancho continúe vigente, a pesar de sus inconvenientes, es la facilidad en su aplicación, bajo costo y una corta curva de aprendizaje de la técnica.

7. En pacientes con actividad física ocasional, sin exceso de carga sobre el hombro, cualquier técnica conduce a un resultado satisfactorio para la función del hombro aun cuando persista la inestabilidad AC; es deseable utilizar el método que ofrezca menos complicaciones.

8. Una leve pérdida de la reducción AC es común con cualquier método empleado, afortunadamente, la afectación de la función del hombro es mínima, sin trastorno de las actividades físicas laborales y deportivas de baja demanda.

9. En pacientes mayores de 60 años y baja actividad física, no es necesario el tratamiento quirúrgico, pues la inestabilidad por la luxación AC les provoca mínima discapacidad. De sufrir dolor crónico, es suficiente la simple resección del extremo clavicular para eliminar el dolor y disminuir la deformidad.

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