El dolor patelofemoral es una afección común en adolescentes activos, frecuentemente causada por sobrecarga en la rodilla. Este artículo analiza su etiología, diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento del Dolor de Hombro en Deportistas (Parte II)
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Tratamiento del Dolor de Hombro en Deportistas (Parte II)
TRATAMIENTO (1-6)
Hemos comentado que, una de las causas más frecuentes de dolor en el hombro en personas jóvenes, sobre todo deportistas, es la tendinopatía relacionada al pinzamiento subacromial, por lo tanto, hablaremos de las variedades de tratamiento de esta patología.
Aunque la tendinopatía del manguito de los rotadores del hombro se considera autolimitada y la mayoría de casos se recuperan completamente, no es raro que se transforme en una entidad muy difícil de tratar, sobre todo si se presenta su rotura.
El tratamiento de la tendinopatía tiene como objetivos, aliviar el dolor y mejorar la función del hombro, aumentando la fuerza y el movimiento articular y como en otras patologías ortopédicas, puede ser mediante medidas conservadoras o con cirugía.
Tratamiento conservador (7)
Existen una gran variedad de tratamientos para el pinzamiento subacromial. Se ha demostrado que ningún tratamiento es lo suficientemente útil para ser usado solo, por lo cual, el tratamiento debe ser multimodal (con la combinación de distintos métodos).
En la amplia gama de métodos de tratamiento se encuentran:
- La inmovilización.
- Administración oral o parenteral de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
- La inyección local de esteroides, esclerosantes y terapia celular (PRP o células madre).
- La terapia manual (movilización pasiva).
- Los ejercicios (movilidad activa).
- La fisioterapia coadyuvante: principalmente crioterapia, electroterapia, ondas de choque, calor y vendaje kinesio tape. Otros métodos menos empleados son: láser de bajo nivel, ultrasonido, diatermia con microondas, campo electromagnético pulsado, fibrólisis diacutánea y la iontoforesis.
- La acupuntura.
La abundancia de opciones de tratamiento nos indica que no existe un consenso sobre cuál es el mejor tratamiento y, por lo tanto, es necesario utilizar una combinación de ellos. El tratamiento inicial combinado se recomienda durante 3 a 6 meses, no obstante, la mejoría franca puede producirse hasta después de 2 años en un gran porcentaje de casos.
La combinación de los métodos de tratamiento es muy variable y depende básicamente de la experiencia del ortopedista o terapista físico y de la etapa en que se encuentra el proceso.
En tendinopatía aguda
En el cuadro agudo, la base del tratamiento es una combinación de reposo, crioterapia, antiinflamatorios las primeras 48 horas, fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento muscular del hombro con carga progresiva y un retorno gradual a las actividades. Es necesario evitar temporalmente toda actividad que implique levantar el brazo por encima de la cabeza.
Desde el tercer día puede utilizarse la fisioterapia coadyuvante en algunas de sus distintas modalidades de acuerdo a la experiencia del terapista.
En deportistas jóvenes no es recomendable el uso de corticoides inyectados en la lesión, por el riesgo de rotura tendinosa; en caso de utilizarlos se debe proteger al hombro de actividades con carga al menos por el lapso de un mes.
Crioterapia (9,10)
La crioterapia es un método de tratamiento de las lesiones agudas de las partes blandas cuya finalidad es minimizar la hemorragia y la inflamación que las acompañan y que interfieren en su cicatrización, así como disminuir el dolor. También se aplica para el tratamiento de las lesiones tendinosas a pesar de que existe poco conocimiento acerca de sus efectos fisiológicos.
A la crioterapia se le han supuesto las siguientes acciones: ¬vasoconstricción, reducción en el metabolismo celular y el flujo sanguíneo, disminución de la velocidad de conducción nerviosa y de la actividad neurológica muscular y que la acción de todas ellas conduce a la mejoría de la lesión hipóxica con disminución del espasmo muscular y del dolor.
El frío local se aplicará durante el tiempo suficiente para que sea eficaz. El protocolo es controvertido, ya que, los tiempos de uso y de descanso recomendados son muy variables. Un modo de utilizar la crioterapia puede ser el siguiente:
- Durante las primeras 2 horas después de la lesión debe mantenerse el enfriamiento de forma continua mientras sea posible, cambiando la aplicación cada 30 minutos.
- Durante las siguientes 3 a 6 horas deberá continuarse el enfriamiento durante 30 minutos, con otros 30 de descanso.
- Posteriormente y durante las primeras 48 horas, de 20 a 40 minutos cada 2 o 3 horas (o de tres a cuatro veces al día).
Hasta ahora, se considera que el método ideal de crioterapia es aplicar hielo real sobre una toalla húmeda o un vendaje elástico grueso colocado entre la bolsa de hielo y la lesión para protección de la piel. El uso de paquetes de gel congelado aumenta el riesgo de provocar quemadura por congelación. (Figura 1)
Con base en el uso de crioterapia mediante el “material de cambio de fase” a 15°C (MCF) en las lesiones musculares secundarias al ejercicio extenuante en atletas, se aconseja su empleo en las lesiones tendinosas. Consiste en un material elaborado con aceite de coco y aceite de soya, mezclado con cloruro de sodio y encapsulado en plástico flexible (Glacier TekMR) que mantiene el enfriamiento por largo tiempo a la misma temperatura (durante tres horas) iniciando su uso en forma sólida y cambiando (por el calor corporal) a la fase líquida, pero manteniendo el grado de temperatura de 15°C en forma constante. (11)
El hielo también es un material que cambia de fase, pero de muy corta duración y con el riesgo de provocar lesiones dérmicas por el frío, debiendo utilizarse por no más de 30 minutos y siempre protegiendo la piel, evitando su aplicación en forma directa.
La mejoría del dolor con la crioterapia tiene la desventaja de poder enmascarar la verdadera extensión de la lesión siendo imprescindible mantener el hombro en reposo evitando realizar ejercicio físico ya que puede agravar la lesión y retardar su proceso de cicatrización y curación.
A partir de la segunda semana de la lesión es importante la terapia manual, que es la movilización pasiva controlada (hecha por el terapeuta) que no ocasione dolor; los movimientos activos (hechos por el paciente), que son los ejercicios propiamente dichos, se agregan en forma progresiva. El uso de los AINE es opcional.
Al llegar a la cuarta semana, la base del tratamiento son los ejercicios activos – haciendo énfasis en los excéntricos – de toda la musculatura alrededor del hombro:
- Músculos periescapulares (pectoral menor, trapecio, serrato y romboides) para mejorar la discinesia escapular.
- Músculos del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), cuya función es estabilizar la articulación del hombro.
En tendinopatía crónica
En la etapa crónica, la rehabilitación sigue siendo elemental y de primera línea en el tratamiento, pero siempre con medidas coadyuvantes para eliminar el dolor y poder iniciar la fisioterapia. Si el dolor impide iniciar con los ejercicios, la inyección de un corticoide es una forma práctica y rápida de disminuirlo.
Los métodos de terapia conservadora más empleados son los siguientes:
1. FISIOTERAPIA
La fisioterapia se considera el método elemental en el tratamiento conservador del síndrome de pinzamiento; existen 3 variantes:
- Terapia manual, que consiste en la movilidad pasiva del hombro ayudado por el fisioterapeuta o por métodos mecánicos.
- Ejercicios activos elaborados por el paciente.
- Métodos coadyuvantes: termoterapia y ondas de choque, entre otros.
Terapia manual y ejercicios
Se infiere que la terapia manual y las intervenciones de ejercicio producen efectos fisiológicos y biomecánicos beneficiosos; la terapia manual reduciría el dolor por estimulación de mecanorreceptores periféricos e inhibición de los nociceptores, mejorando el intercambio entre el líquido sinovial y la matriz del cartílago y de este modo, aumentar la movilidad articular.
Terapia manual. Existen distintas variantes de terapia manual: movilización articular, masaje, estiramiento y facilitación propioceptiva del hombro; movilización de la columna cervical (neuromovilización). Se inician cuando disminuye el dolor y permite la movilidad del hombro. Los movimientos pasivos pueden ser hechos por el terapeuta o por el mismo paciente con el apoyo de la otra extremidad; la movilidad pasiva se aumenta progresivamente en frecuencia e intensidad hasta que pueda iniciarse en forma activa.
Ejercicios. El objetivo del ejercicio es mejorar la función del hombro mediante la recuperación progresiva de la fuerza muscular, del rango de movimiento, la propiocepción y la estabilidad escapular. Ya se comentó la utilidad de la aplicación de un corticoide para control del dolor y poder iniciarlos, de ser necesario.
Las variantes de ejercicio a emplear son: excéntricos, propioceptivos, de estiramiento, de rango de movimiento, de fortalecimiento, de resistencia progresiva y de estabilización y control motor.
Se ha demostrado que los ejercicios más eficaces son los excéntricos, sin embargo, el tratamiento debe ser combinado para asegurar la mejoría en forma paulatina y progresiva y, como ya se comentó deben incluir a toda la musculatura alrededor del hombro para minimizar la inestabilidad glenohumeral y la discinesia escapular (alteración de la sincronización de la articulación escápulo-torácica con variación en la posición y movilidad de la escápula durante los movimientos del hombro).
Se aconseja emplear los ejercicios por un mínimo de tres meses y debe incluir entrenamiento supervisado una o dos veces por semana, así como ejercicios diarios en el hogar. No existe consenso para utilizar un programa específico de ejercicios, por lo que, generalmente se emplea una combinación de ellos. (8)
Se ha observado que el ejercicio en sus distintas modalidades, siempre complementado con alguna otra variedad de fisioterapia (como la termoterapia, ondas de choque o el ultrasonido terapéutico) o con la inyección de corticoide, proporciona mejores resultados que el ejercicio solo y debe ser la primera línea de tratamiento. (7)
También se han reportado mejores resultados utilizando la terapia manual y los ejercicios desde las cuatro semanas hasta los doce meses, comparativamente con otras variantes de tratamiento y en relación a la disminución del dolor, mejoría de la función del hombro (rango de movimiento sobre todo la abducción), fuerza muscular y calidad de vida, (1)
Tipos de fisioterapia coadyuvante
Termoterapia (6)
La termoterapia (aplicación de calor) se utiliza para el tratamiento del dolor, la rigidez de las articulaciones y tejidos blandos. Se sostiene que la aplicación de calor aumenta el flujo sanguíneo aliviando las contracturas musculares y mejora los infiltrados inflamatorios, el edema y exudados. También se supone que el calor aumenta la elasticidad de las fibras de colágena de forma que, tras su aplicación, los tendones músculos y fascias se hacen más extensibles y más capaces para los ejercicios de rehabilitación.
Con esta base, la termoterapia se emplea para crear vasodilatación, aumentar el flujo sanguíneo y producir calentamiento de los tejidos con aumento de su metabolismo. Está indicada en lesiones subagudas o crónicas, pero sólo permite el alivio por corto tiempo.
Existen muy diversas formas de termoterapia siendo el ultrasonido terapéutico una de ellas. (Figura 2)
Ondas de choque extracorpóreas (6,13)
La terapia de ondas de choque extracorpóreas se introdujo como tratamiento para la litotricia (desintegración de cálculos renales) y su uso se ha ampliado al tratamiento de trastornos musculoesqueléticos como la fascitis plantar y diversas tendinopatías (sobre todo la calcificante), para la necrosis de la cabeza femoral y las osteocondritis.
Las ondas de choque son ondas sonoras de alta energía producidas bajo el agua, que terminan con una explosión de alto voltaje. Al parecer, inducen la neovascularización en la unión tendón-hueso y la liberación de factores de crecimiento con una mejora del suministro de sangre y aumento de la proliferación celular y finalmente la regeneración tisular y la reparación de los tejidos. Es un tipo de terapia no invasiva, segura y de bajo costo. (Figura 3)
El método ideal de aplicación no está claro variando mucho con respecto a la intensidad y frecuencia de las ondas de choque, la duración del tratamiento, el momento y la cantidad de tratamientos y sobre el uso de anestesia local. Comúnmente se utiliza en tres sesiones con diferencia de una semana entre ellas.
Su mecanismo de acción exacto no se conoce, se ha postulado que tiene las siguientes funciones:
a. Su efecto analgésico se logra provocando estímulos que activan fibras nerviosas de pequeño diámetro y del sistema serotoninérgico que regula la transmisión de estímulos dolorosos; produce sobreestimulación de los nervios en los puntos gatillo aumentando la tolerancia al dolor.
b. Provoca una reacción metabólica localizada, debido al aumento de la vascularización y la menor formación de adherencias, que se producen al promover el proceso de curación natural.
c. Promueve el desarrollo de burbujas de cavitación. Al llegar la onda de choque se forma una cavitación por burbujas que posteriormente estallan liberando energía; esto produce cambios en la consistencia del depósito cálcico y desarrollo de hematomas que estimulan el callo óseo.
Kinesiotaping (KT) (14,15)
Es un método de encintado flexible realizado con un material especial impermeable y resistente al agua, hipoalergénico, transpirable y ligero, que se asemeja mucho la piel humana en su textura y estiramiento y sin sustancias químicas añadidas. Los vendajes adhesivos producen una tracción dirigida sobre la piel, lo que puede tener un efecto positivo en los sistemas muscular y articular al reducir la presión sobre los mecanorreceptores subcutáneos. Se cambia cada 72 horas, ya que después de este tiempo pierde sus propiedades y su efecto, sin embargo, este tiempo es variable e influye en él, su cuidado y mantenimiento.
Aunque el mecanismo de acción no se comprende completamente, se cree que el KT también mejora la circulación sanguínea y linfática y reduce el dolor y la tensión muscular.
Se argumenta que KT alivia el dolor a través de vías neurales estimulando los mecanismos de modulación periféricos y, como consecuencia, de los mecanorreceptores cutáneos. Teóricamente mejora la retroalimentación propioceptiva y el control sensorial y motor de la articulación, contribuyendo a la restauración de la función adecuada del hombro.
A nivel del hombro, y en el tratamiento de la tendinopatía, no existe una estandarización de la forma del vendaje; existe coincidencia en el uso de la forma de Y rodeando los haces musculares del deltoides para una inhibición hipotética de su activación, pero también se emplean tiras adicionales sobre la articulación acromioclavicular o glenohumeral, sobre el músculo supraespinoso o parte inferior del trapecio. (Figura 4)
No obstante, la evidencia actual es insuficiente para apoyar o descartar el uso de KT para la rehabilitación. Además, solo se han informado sus efectos inmediatos a corto plazo. Estudios comparativos han concluido que la mejoría en la función, el aumento del rango de movilidad y la disminución del dolor es similar utilizando sólo ejercicios o en conjunto con el KT, lo que sugiere que el uso de KT no incrementó los efectos positivos a mediano plazo (de 6 a12 semanas) o a largo plazo (a 6 meses).
2. MEDICACION ANTINFLAMATORIA
Respecto al uso de medicamentos antiinflamatorios tampoco existe consenso acerca del medicamento idóneo, pero la tendencia es el uso de inhibidores de la COX2 del tipo del celecobix. Se recomiendan por períodos de 1 a 3 semanas y son de gran utilidad para mejorar el dolor, pero por corto tiempo.
3. MEDICACIÓN LOCAL
Localmente se emplean las inyecciones a nivel de la bursa subacromial, paratendinosa o intratendinosa de esteroides, esclerosantes, PRP y células madre, así como, medicamentos de efecto transdérmico del tipo de la nitroglicerina. (Figuras 5 y 6)
- Inyección de corticoide. Por su potente efecto antiinflamatorio, son muy utilizados dados sus buenos resultados en la mejoría del dolor permitiendo al paciente llevar a cabo los ejercicios indicados; se le considera un pilar en el tratamiento, aunque persiste la controversia sobre su utilidad. La dosis y su frecuencia no está estandarizada y se aconseja el uso de corticoides de corta duración en un máximo de tres dosis con intervalo de tres a cuatro semanas cada uno o hasta 3 inyecciones con intervalo de seis semanas si la respuesta es buena. La inyección debe ser paratendinosa, no dentro del tendón para evitar su posible rotura, siendo útil el empleo del ultrasonido como guía. (3)
En la práctica, se emplean ampliamente los de depósito en un máximo de dos dosis con intervalo de 3 a 4 semanas sin observan complicaciones ni efectos indeseados. La aplicación de corticoide provoca frecuentemente, como efecto de rebote, dolor de moderada intensidad las primeras 24 horas, el cual se controla con analgésicos. - Inyección de agente esclerosante (proloterapia). Es una variedad de tratamiento para los procesos degenerativos del tendón, con base en el hecho de no considerarse un proceso inflamatorio; la intención del método es provocar irritación química en la zona afectada para estimular su cicatrización. Se inyecta vía intratendinosa, en la zona de neovascularización, un irritante químico (como el etoxisclerol o polidocanol). Su mecanismo de acción no se comprende en su totalidad, ya que teóricamente, esclerosar los nuevos vasos pudiera alterar la cicatrización y no estimularla como se desea. Los defensores del método reportan buenos resultados, pero no existen estudios validados de su uso. (6)
- Terapia celular (16). Como terapia celular se han empleado el plasma rico en plaquetas (PRP), las células madre mesenquimales y los factores de crecimiento, ya sea mediante inyección intratendinosa, o empleando andamios y ha producido muy buenos resultados, sin embargo, no existe una evaluación rigurosa del método basado en evidencia.
El plasma del paciente es centrifugado obteniendo un concentrado de plaquetas que es aplicado en la zona lesionada. Las plaquetas, por su alto contenido de factores de crecimiento, desempeñan un papel importante en el proceso de curación de los tejidos: el inicio de la hemostasia, la inflamación, curación y remodelación, lo que hace que la administración exógena de plaquetas sea atractiva para reparar tejidos como ligamentos y tendones con mala cicatrización que ha alterado sus características biomecánicas. La administración de PRP se ha mostrado prometedora para estimular la proliferación celular de células madre mesenquimales y tenocitos del manguito rotador.
Existen estudios con resultados positivos en la reducción del dolor, mejora del rango de movimiento, disminución de desgarros y en los análisis radiográficos y de resonancia magnética, con la administración de PRP, sin embargo, también existen reportes de estudios que no han mostrado mejorías en los mismos rubros.
Con el uso de células madre mesenquimales, igualmente, se han reportado resultados contradictorios desde muy exitosos a mejoras no significativas en la función del manguito rotador y en su biomecánica, composición bioquímica y análisis histológico. Tanto el PRP como las células madre también pueden utilizarse por intermedio de andamios mediantet ingeniería de tejidos.
Ingeniería de tejidos. Se emplean materiales en forma de andamios, como soporte para los elementos utilizados en la regeneración de los tejidos. Según su origen, pueden ser: de fuentes alogénicas, de origen natural (colágeno, gelatina, etc.) o sintéticos (degradables y no degradables). Uno de los elementos más utilizados como andamio es el colágeno.
El uso de andamios puede ofrecer otra vía para la reparación y regeneración del manguito rotador y brinda estabilidad mecánica al lecho de la herida, administra productos biológicos (células madre, PRP o factores de crecimiento) y proporciona un nicho para la proliferación celular. - Parche de trinitrato de glicerilo o nitroglicerina (6,17,18). Se aplica tópicamente en forma de parche; se cree que tiene efecto analgésico y curativo al mejorar la cicatrización en la tendinopatía. Su acción teórica consiste en administrar óxido nítrico al tendón patológico y aunque no se han llegado a conclusiones definitivas sobre su papel exacto en la curación del tendón, probablemente aumente el flujo sanguíneo, estimulando la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. Su efecto secundario más frecuente es la cefalea.
La nitroglicerina tópica se emplea a dosis de 1.25 mg a 5 mg por día, hasta por seis meses en casos crónicos y es una modalidad de tratamiento segura y práctica; por lo tanto, se debe considerar su uso para todas las tendinopatías crónicas como complemento de los programas de fisioterapia.
Figura 5. Zona de la inyección en la bursa subdeltoidea y manguito rotador o aplicación del parche de trinitrato de glicerilo (para bursitis, tendinitis del supraespinoso o del manguito rotador).
Figura 6. Zona de la inyección o aplicación del parche de trinitrato de glicerilo para tendinopatía del tendón proximal del bíceps (o porción larga).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (7,8)
La cirugía se planea si el paciente no tiene mejoría después de un máximo de seis meses de rehabilitación. Aún con sus detractores, quienes consideran que el resultado es semejante al uso de ejercicios, la descompresión subacromial artroscópica se considera el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico del pinzamiento subacromial; es una cirugía para ampliar el espacio subacromial e incluye la resección del ligamento coracoacromial, del borde anterolateral del acromion y de los osteofitos acromio-claviculares además del desbridamiento de la bursa subacromial, Es una cirugía de poca morbilidad.
La acromioplastía como único tratamiento no se recomienda pues se considera que la cirugía sólo tiene un efecto placebo y que, el reposo y la fisioterapia en el posoperatorio son las verdaderas razones de la curación de los síntomas.
En rotura del manguito rotador
Incluso en la rotura total del manguito, la primera línea de tratamiento siempre es conservadora utilizando los distintos métodos ya comentados. En mayores de 40 años y tomando en cuenta que la rotura total puede ser compatible con una función normal, las medidas conservadoras pueden ser el tratamiento definitivo.
No obstante, en pacientes jóvenes está indicado el tratamiento quirúrgico consistente en la reparación artroscópica, con acromioplastía agregada para evitar el roce excesivo sobre los elementos del espacio subacromial.
Si se opta por el tratamiento quirúrgico en mayores de 40 años, el tipo de cirugía dependerá de la gravedad de la rotura, la severidad del dolor y la limitación de la función del hombro:
a) Reparación quirúrgica de la rotura o
b) Artroplastía total reversa del hombro.
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como estudiante de medicina me fue de mucha ayuda este articulo, sobre todo porque obtuve nuevos conocimientos y la información fue muy clara y precisa al igual que interesante
Es un tema muy importante, para el personal de salud, pero también para los atletas, información objetiva y con fácil comprensión
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Este artículo ofrece una perspectiva clara y detallada sobre un tema crucial en la medicina deportiva, excelente.
Admirable articulo doctor Garcia, no cabe duda que tiene gran experiencia en el tratamiento de estas lesiones
Excelente segunda parte del artículo anterior donde nos mostraba soluciones efectivas para el dolor de hombro en deportistas, si son nuevos los invito a leer la primera parte. Enhorabuena
Un articulo con información completa y entendible sobre el manejo de este padecimiento que nos ayudara a brindar una mejor atención a los pacientes. Gracias Doctor
Información concisa sobre un padecimiento doloroso común en la población joven y de la cual todos estamos expuestos. Excelente.
Excelente información, indispensable saber tratamiento integral y tener una recuperación.
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